Transfusionsschwellen
Über viele Jahre hinweg leiteten die Ergebnisse der TRICC-Studie (Transfusion Requirements in Critical Care) die Verabreichung gepackter roter Blutkörperchen (pRBC) auf der Intensivstation. [1] In dieser multizentrischen, randomisierten kontrollierten Studie (RCT) wurde eine konservative Transfusionsschwelle (7, 0 g / dl Hämoglobin [Hgb]) mit einer liberalen Schwelle (10, 0 g / dl Hgb) verglichen. Die Forscher stellten fest, dass die Ergebnisse in der konservativen Ansatzgruppe gleichwertig oder verbessert waren (in bestimmten Untergruppen). Diejenigen mit klinisch signifikanten Herzerkrankungen zeigten gleichwertige Ergebnisse, aber die Autoren rieten zur Vorsicht, wenn sie ihre Daten auf diese Untergruppe anwenden.
Die TRICC-Studie wurde entwickelt, um nur stabile Patienten auf der Intensivstation zu untersuchen. Für bestimmte Untergruppen sind die Transfusionsschwellen jedoch kontroverser. Betrachten wir zum Beispiel Patienten mit einer stabilen Koronararterienerkrankung (CAD) und einem akuten Myokardinfarkt (AMI). Ich habe bereits 2013 darüber gebloggt [2], nachdem sich eine Metaanalyse [3] und ein nachfolgender Artikel des ACP Journal Club [4] mit Transfusionen und AMI befasst hatten. Die Metaanalyse umfasste nur eine RCT mit einer kleinen Stichprobe. Ansonsten waren alle Studien Beobachtungsstudien. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die pRBC-Transfusion während der AMI tatsächlich schädlich sein kann, räumten jedoch ein, dass eine große Studie dringend erforderlich war.
Übergangsschwellen in Patientenuntergruppen
Transfusionsschwellen in stabilem CAD bleiben umstritten. Viele Jahre lang extrapolierte ich Daten aus der TRICC-Studie und sagte, dass ein Schwellenwert von 7 g / dl für diese Patienten angemessen sei. In TRICC gab es ungefähr 200 Patienten mit stabilem CAD, und in der Subgruppenanalyse gab es keinen Unterschied in den Ergebnissen zwischen den beiden Armen. [1]
Andere Untergruppen müssen berücksichtigt werden. Im Jahr 2001 zeigten Rivers und Kollegen [5], dass eine Transfusion auf einen Hgb-Wert von 10 mg / dl für Patienten mit septischem Schock von Vorteil war. Fairerweise war die Transfusion auf 10 mg / dl eine von vielen Interventionen für diese Patienten, so dass jeder Nutzen, der dieser Praxis zuzuschreiben ist, schwer zu quantifizieren ist. Unabhängig davon empfahlen viele Autoren ein Ziel von 10 mg / dl für Patienten mit septischem Schock. [6]
Eine andere Einstellung ist akute Blutung. In einer kürzlich durchgeführten RCT wurden Triggerschwellen bei Patienten mit akuten Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt untersucht. [7] Die Forscher fanden heraus, dass eine konservative Schwelle (7 g / dl Hgb) die Mortalität im Vergleich zu einer liberalen Schwelle (9 g / dl Hgb) senkte. Eine Einschränkung ist, dass alle Patienten in dieser Studie innerhalb von 6 Stunden nach der Präsentation eine Gastroskopie und einen Eingriff an der Blutungsstelle (je nach Bedarf) erhielten.
Aktualisierte Transfusionsrichtlinien
Diesen Monat veröffentlichte JAMA die Richtlinien der American Association of Blood Banks (AABB) für die Transfusion und Lagerung von pRBC. [8] Diese Richtlinien aktualisieren die von derselben Organisation im Jahr 2012 veröffentlichten. [9] Die Autoren fassten die Ergebnisse über mehrere Untergruppen hinweg unter Verwendung von Daten zusammen, die zwischen 1950 und Mai 2016 veröffentlicht wurden.
Die Richtlinien enthalten mehrere interessante Ergebnisse. Es war nicht überraschend, dass eine konservative Schwelle von 7 g / dl nicht mit einer erhöhten 30-Tage-Mortalität verbunden war. Obwohl der absolute Unterschied in der Mortalität 3 weniger Todesfälle pro 1000 Patienten betrug, lag das 95% -Konfidenzintervall zwischen 15 weniger Todesfällen und 18 weiteren Todesfällen. Es gab keine Unterschiede in den Ergebnissen außer der Mortalität. Überraschenderweise fanden sie kein erhöhtes Infektionsrisiko bei Patienten in der liberalen Schwellengruppe. Dies stand im Gegensatz zu den Ergebnissen einer zuvor veröffentlichten Metaanalyse. [9, 10]
Die Richtlinien verglichen Hgb-Werte von 7 g / dl und 8-9 g / dl und fanden keinen statistischen Unterschied zwischen den Gruppen. Die Einschränkung ist, dass die untersuchten Patienten unterschiedlich waren. Die meisten Patienten in den Studien mit 7 g / dl Hgb waren kritisch krank, während die Patienten in den 8- bis 9 g / dl Hgb-Gruppen einen heterogenen Krankheitsgrad aufwiesen. Bemerkenswerterweise gehörten Patienten, die sich einer orthopädischen oder kardialen Operation unterzogen, und Patienten mit stabilem CAD tendenziell zu den 8- bis 9-g / dl-Hgb-Gruppen. Obwohl ein indirekter Vergleich keinen Unterschied ergab, empfiehlt der AABB eine Transfusionsschwelle von 7 g / dl für kritisch kranke und hospitalisierte Patienten, aber 8 mg / dl für Patienten, die sich einer orthopädischen / kardialen Operation unterziehen, und solche mit stabilem CAD.
Der AABB konnte keine Empfehlungen für Patienten mit AMI abgeben. Trotz der Forderung nach einer großen RCT zur Beantwortung dieser wichtigen klinischen Frage [2, 3, 4] wurde zwischen 2012 und 2016 nur eine zusätzliche RCT durchgeführt. [11] Die Daten dieser Studie wurden mit denen einer 2011 veröffentlichten kleinen randomisierten Studie kombiniert [12] Diese Studien umfassten insgesamt 155 Patienten, von denen einer eine erhöhte Mortalität in der liberalen Schwellengruppe und der andere das Gegenteil zeigte. Beide Studien erreichten statistische Signifikanz. In Kombination zeigten sie einen Trend zu einem Nutzen unter Verwendung einer liberalen Schwelle.
Die AABB-Autoren stellen fest, dass mehrere andere Gesellschaften Empfehlungen für Transfusionsschwellen bei der Einstellung von AMI oder akutem Koronarsyndrom (ACS) herausgegeben haben. Diese Schwellenwertempfehlungen sind inkonsistent und reichen von 7 g / dl bis 10 g / dl Hgb. [8] Das Editorial, das die AABB-Richtlinien in der diesmonatigen JAMA begleitete, befürwortete eine liberale Strategie im Rahmen von AMI / ACS. [13]
Vorsicht bei der Extrapolation
Das Editorial erwähnt auch die "Pendelschaukel", auf die ich mich im Titel dieses Kommentars beziehe. Obwohl die Sicherheit eines konservativen Hgb-Schwellenwerts für bestimmte Gruppen festgelegt wurde, zeigen RCTs auch keine nachteiligen Auswirkungen einer pRBC-Transfusion. Wir wissen, dass solche nachteiligen Auswirkungen bestehen (sie sind am Anfang der Leitlinien gut zusammengefasst), aber sie treten selten auf. Einige Patientengruppen werden durch eine konservative Strategie geschädigt, daher sollten Ärzte darauf achten, keine Daten über die untersuchte spezifische Population hinaus zu extrapolieren. Konservative Strategien sind sehr populär geworden, aber wenn pRBC-Transfusionen nicht so schädlich sind wie bisher angenommen, verschiebt sich der Risiko-Nutzen-Kompromiss leicht.
Ich habe vor, gemäß den Richtlinien einen Schwellenwert von 7 g / dl auf der Intensivstation oder 8 g / dl zu verwenden, wenn der Patient eine CAD-Vorgeschichte hat. Wenn es Hinweise auf ACS gibt, werde ich etwas höher gehen. Obwohl die Richtlinien keine Patienten mit Sepsis ansprechen, drücke ich diese Patienten selten auf 10 g / dl, insbesondere weil nachfolgende Studien den Mortalitätsvorteil, der ursprünglich bei einer frühen zielgerichteten Therapie beobachtet wurde, nicht bestätigt haben. [14] Ich habe nicht den Mut, meine Patienten mit aktiven gastrointestinalen Blutungen einzuschränken - eine weitere Gruppe, die vom AABB nicht angesprochen wird. Obere Endoskopien erhalten wir nicht immer innerhalb von 6 Stunden nach Präsentation. Ich würde bei der Anwendung von Daten aus dieser Studie auf Ihre Patienten vorsichtig sein, wenn Ihre Einrichtung keine verlässliche frühzeitige Intervention bietet.
