Volumenbewertung durch Debatte am Krankenbett
Verwöhnen Sie mich und stellen Sie sich vor, Sie befinden sich auf Intensivstationen in einem akademischen Krankenhaus. Sie sprechen über einen Patienten, der mechanisch beatmet, blutdrucksenkend und mit Vasopressoren behandelt wird. Ihr Team ist sich sicher, dass der Patient septisch ist, aber er hatte bereits eine aggressive Wiederbelebung mit Flüssigkeiten. Ihr Bewohner möchte mehr Flüssigkeit trinken, aber der Kerl denkt, der Patient sei "lauter". Es folgt eine lebhafte Debatte über den "Volumenstatus". Literatur wird zitiert und jemand erwähnt die Starling-Kurve. Ein Teammitglied, ein Medizinstudent, der zum Kardiologen bestimmt ist, hat die Kühnheit zu behaupten, er könne die Halsschlagader des Patienten sehen und sie sei aufgebläht. Letztendlich wird ein Liter normale Kochsalzlösung infundiert.
Wenn es um den Lautstärkestatus geht, sind die Argumente endlos und jeder hat eine Messpräferenz. Der zentralvenöse Druck (CVP), der unter Verwendung eines an einem zentralvenösen Katheter angebrachten Druckwandlers erhalten wird, ist wahrscheinlich der beliebteste. Es ist statisch und leicht zu interpretieren. Große, randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) haben das Ansehen von CVP erhöht. In der Rivers-Studie [1] zur frühen zielgerichteten Therapie wurde während der Wiederbelebung ein Ziel von 12 cm H 2 O verwendet (18 cm H 2 O, wenn der Patient mechanisch beatmet wurde). Die ARDSnet-Forscher [2] haben einem alten Lungensprichwort - "Eine trockene Lunge ist eine glückliche Lunge" - Glauben geschenkt, indem sie ein Ziel mit niedrigem CVP (4 cm H 2 O) verwendeten, um die Zeit am Beatmungsgerät zu verkürzen. Trotz seiner Einfachheit und der RCTs sagt uns CVP nicht, was wir wissen wollen. Es wird nicht vorhergesagt, ob sich das Herzzeitvolumen des Patienten als Reaktion auf einen Flüssigkeitsbolus erhöht. [3, 4]
Welches Maß sagt die Reaktion auf einen Bolus voraus? Die Pulsdruckvariation (PPV) auf einer arteriellen Linienverfolgung ist auf den Brettern beliebt [5], und das als passive Beinerhöhung (PLR) bekannte Manöver hat den Vorteil, dass die venöse Rückkehr zum Herzen erhöht wird, ohne dass tatsächlich Volumen hinzugefügt wird. [6] Die PPV-Daten wurden von mechanisch beatmeten Patienten erhalten, die gelähmt waren, was es schwierig machte, auf spontan atmende Patienten zu extrapolieren. Und was auch immer der Grund sein mag, ich glaube nicht, dass ich jemals einen Arzt gesehen habe, der eine PLR durchführt.
Volumenbewertung durch Bedside Echo
Heutzutage scheint es, dass "jeder, der jemand ist" Ultraschall am Krankenbett (US) verwendet, um die Reaktion auf einen Flüssigkeitsbolus vorherzusagen. Am häufigsten werden der Durchmesser der unteren Hohlvene (IVC) und die Variation der Atemwege verwendet, wobei die linksventrikuläre Ejektionsfraktion für ein gutes Maß eingeworfen wird. [7] Wie gut sind diese US-Maßnahmen? Bisher wurden einzelne US-Parameter nur in kleinen Studien an Patienten mit septischem Schock validiert
Eine neue Studie, die im American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [8] veröffentlicht wurde, verglich drei verschiedene US-Maßnahmen mit PPV und PLR bei 540 Patienten. Die respiratorische Variation des Durchmessers der oberen Hohlvene (SVC) (gemessen mit transösophagealer Echokardiographie [TEE]) und des IVC-Durchmessers (mittels trans-thorakaler Echokardiographie [TTE]) wurde zusammen mit der maximalen Doppler-Geschwindigkeit in der linksventrikulären Abflussspur (gemessen mit beiden) bewertet echokardiographische Ansätze). Alle Patienten hatten ein septisches, kardiogenes oder hypovolämisches Kreislaufversagen.
Die Studie war prospektiv, beobachtend und sehr gut durchgeführt. Angesichts der großen Stichprobengröße konnten die Forscher verschiedene Faktoren untersuchen, von denen erwartet wurde, dass sie die Leistung jeder Messung beeinflussen, beispielsweise die Auswirkung des intraabdominalen Drucks auf IVC-Messungen. Die Forscher fanden heraus, dass die durch TEE gemessene SVC-Variation der Atemwege die beste Spezifität und Gesamtgenauigkeit aufweist, während die maximale Doppler-Geschwindigkeit in der linksventrikulären Abflussspur die beste Empfindlichkeit für die Vorhersage der Flüssigkeitsreaktion aufweist. Alle untersuchten Maßnahmen waren weniger genau als zuvor berichtet.
Volumenbewertung durch Bettmanipulation
Wo bleibt uns das? Nirgendwo wirklich. Die Maßnahme, die am besten lief - die SVC-Variation der Atemwege - wurde mit TEE erhalten und erforderte eine neuromuskuläre Blockade. Trotzdem kamen die Autoren der Studie zu dem Schluss, dass die Genauigkeit nicht ausreicht, um die klinische Beurteilung außer Kraft zu setzen. Zum Beispiel empfehlen sie einen Bolus, wenn das Risiko eines Schadens gering ist und Anzeichen einer Hypoperfusion vorliegen, selbst wenn US-Parameter oder PPV eine mangelnde Reaktion vorhersagen.
Ironischerweise verwendeten die Autoren PLR als Goldstandard. Sie entschieden, dass es nicht ethisch vertretbar ist, allen Patienten unabhängig von der Volumenbewertung Flüssigkeiten zu verabreichen, da einige davon möglicherweise geschädigt werden. Stattdessen bekam jeder eine PLR. Patienten mit einer Zunahme des Geschwindigkeits-Zeit-Integrals des linksventrikulären Abflusstrakts nach PLR wurden als Responder angesehen.
Kurz gesagt, diese Studie verglich mehrere technisch schwierige US-Maßnahmen mit einem PLR, der kostenlos, ohne Schulung und ohne Ausrüstung durchgeführt werden kann. Es ist eine großartige Studie mit nützlichen Informationen, aber ich kann immer noch nicht herausfinden, warum wir PLR nicht öfter machen.
