Volumengesteuerte Beatmung verhindert keine schädliche Inflation während spontaner Bemühungen
Yoshida T., Nakahashi S., Nakamura MA, et al
Bin J Respir Crit Care Med. 2017 Feb 17. [Epub vor Druck]
Hintergrund
Der ARDSNet-Versuch mit begrenztem Atemzugvolumen (TV) hat fast zwei Jahrzehnte lang die Einstellungen des Beatmungsgeräts vorgegeben. [1] Die Prämisse ist ziemlich einfach: Wenn Fernseher gesteuert werden und der Plateaudruck weniger als 30 cm H 2 O beträgt, wird die Lunge nicht durch positiven Inspirationsdruck verletzt. Es ist ein sparsames Konzept, das im Allgemeinen zutrifft, und im Gegensatz zu anderen Interventionen im Bereich der Intensivpflege, die mit einer Verringerung der Sterblichkeit verbunden sind, hat es sich bewährt.
Wie bei jedem einfachen Modell, das ein komplexes System beschreibt, ist es jedoch begrenzt. Fernsehgeräte berücksichtigen keine regionalen Unterschiede bei Lungenverletzungen [2, 3], und der Plateaudruck schätzt den transpulmonalen Druck (PL) nicht. [4] Die Ösophogeal-Manometrie kann PL schätzen, [5] aber es ist viel weniger genau, wenn die Lunge verletzt ist und nicht mehr flüssig ist.
Yoshida und Kollegen dokumentierten das physiologische Verhalten der verletzten Lunge. Dabei erinnert es uns daran, dass zum Schutz der Atemwege mehr als nur niedrige Fernseher erforderlich sind.
Die Studium
Die Autoren untersuchten Tiermodelle und einen Patientenfall mithilfe der elektrischen Impedanztomographie. Sie führten zwei separate Druckkatheter in die Tiere ein; Die erste war die Speiseröhre und die zweite intrapleural. Die Tiere wurden mehreren Bedingungen ausgesetzt: (1) gesunde gegen kranke Lunge; (2) Druck gegen Volumenregelungsmodus; und (3) Spontanatmung gegen Lähmung. Die Ergebnisse zwischen Zuständen und Kathetern wurden verglichen, um das Lungenverhalten zu beschreiben.
Wenn die Lunge gesund war, lieferten die beiden Katheter ähnliche Messungen, unabhängig von Modus oder spontaner Anstrengung. Wenn die Lunge verletzt war, traten Unterschiede auf, die durch spontane Anstrengung, jedoch nicht durch den Modus beeinflusst wurden. Als die Tiere Atemzüge einleiteten, war der PL gemäß dem intrapleuralen gegenüber dem Ösophaguskatheter doppelt so hoch. Wenn Tiere gelähmt waren, trat das Gegenteil auf: PL war über den Ösophaguskatheter höher.
Die elektrische Impedanztomographie in erkrankten Lungen (Tier oder Mensch) zeigte Hinweise auf eine Volumenverschiebung von nicht abhängigen zu abhängigen Bereichen der Lunge (Pendelluft) während spontaner Atemzüge. Der Beatmungsmodus hatte keinen Einfluss auf das Pendelluft.
Standpunkt
Die Autoren haben in der Vergangenheit Pendelluft modelliert [2], und regionale Unterschiede im Pleuradruck sind in der erkrankten Lunge gut beschrieben. Sie haben bewiesen, dass niedrige Fernseher große regionale Druckschwankungen nicht verhindern.
Was bedeutet das am Bett? In einer kürzlich durchgeführten Überprüfung befürworteten Yoshida und Kollegen die Verwendung einer Atemwegsdruckentlastungsbeatmung (APRV), um regionale Lungenverletzungen zu begrenzen. [6] Die Logik ist, dass Überdruckatemungen nicht mit spontanen Anstrengungen synchronisiert werden, sodass Sie den Vorteil einer abhängigen Rekrutierung ohne übermäßige PL-Schwankungen erhalten.
Obwohl sie APRV in der aktuellen Studie nicht namentlich erwähnen, implizieren die Autoren Unterstützung in ihrer Diskussion. Sie heben das Verletzungspotential hervor, wenn die Maschine mit den Atemzügen des Patienten synchronisiert wird, und stellen fest, dass ein hoher positiver endexspiratorischer Druck und eine maximale Rekrutierung das Verhalten von Flüssigkeit gegenüber fester Lunge optimieren (wodurch positive und negative Druckänderungen gleichmäßig über die Lunge verteilt werden). Wie sie in ihrer Überprüfung feststellen, ist APRV jedoch nicht mit einer Verbesserung der klinischen Ergebnisse verbunden. [6, 7] Wir wissen nicht, ob sich die Tier- und Physiologiemodelle auf die tatsächliche Patientenversorgung übertragen lassen, und wissen daher immer noch nicht, ob APRV die richtige Wahl für unsere Intensivpatienten ist.
