Abrechnung des APRV in der ARDS-Debatte
Die Richtlinien der American Thoracic Society / European Respiratory Society zur mechanischen Beatmung bei akutem Atemnotsyndrom (ARDS) [1] aus dem Jahr 2017 [1] haben die Beatmung zur Atemwegsdruckentlastung (APRV) nicht berücksichtigt. Obwohl viele APRV als "Rettungsmodus" für refraktäre Hypoxämie betrachten [2], argumentieren andere, dass es die beatmungsinduzierte Lungenverletzung minimiert [3, 4, 5] und behaupten, dass APRV der primäre Beatmungsmodus für Patienten mit ARDS sein sollte.
In einer kürzlich veröffentlichten, randomisierten Studie [6] wurde APRV mit dem aktuellen Standard der Versorgung, der Beatmung mit niedrigem Atemvolumen (LTV), verglichen. An der Studie nahmen 138 Patienten teil, die die Berliner Definition für ARDS [7] erfüllten und ein PaO 2 / FiO 2 ≤ 250 mm Hg hatten. Atemtherapeuten wurden in beiden Gruppen mit dem Beatmungsgerätemanagement beauftragt. Die Therapeuten folgten dem ARDSNet-Protokoll in der LTV-Gruppe: ein Atemzugvolumen von 4 bis 8 cm³ / kg ideales Körpergewicht mit positivem endexspiratorischen Druck (PEEP), der unter Verwendung einer PEEP-FiO 2- Tabelle eingestellt wurde. [8] Das Beatmungsprotokoll für die APRV-Gruppe spiegelte in etwa die von Habashi im Jahr 2005 skizzierte Strategie wider. [3] Von Bedeutung war, dass die Patienten mit einem spezifischen Algorithmus für "Drop and Stretch" entwöhnt wurden, gegebenenfalls mit Spontanatmungsversuchen.
Das primäre Ergebnis waren beatmungsfreie Tage am 28. Tag. Es gab einen großen Unterschied zwischen den Gruppen zugunsten von APRV: 19 (Interquartilbereich [IQR], 8-22) gegenüber 2 (IQR, 0-15) Tagen (P <). 001). Die APRV-Gruppe hatte eine hohe Rate erfolgreicher Extubationen und kürzere Intensivaufenthalte. Die Unterschiede zwischen den Gruppen bei der Sterblichkeit auf der Intensivstation (P = 0, 053) und der Dauer des Krankenhausaufenthaltes (P = 0, 055) waren nicht signifikant, aber es wurde ein Trend beobachtet. Die Sedierung war in der APRV-Gruppe leichter und die physiologischen Maßnahmen (Sauerstoffanreicherung, Compliance, Plateaudruck) waren dem LTV überlegen. Der Fahrdruck war gleich.
Standpunkt
Meiner Meinung nach waren diese Ergebnisse spektakulär. Natürlich ist die APRV for ARDS-Debatte noch nicht vorbei. Dies war eine kleine, nicht blinde Studie mit einem Zentrum. Es ist kaum zu glauben, dass der dramatische Anstieg der Tage ohne Beatmungsgerät nur auf den Beatmungsmodus zurückzuführen ist. Dennoch werden APRV-Befürworter argumentieren, dass die physiologischen Verbesserungen und leichteren Sedierungsniveaus die biologische Plausibilität beweisen. Sie werden sich auch freuen. Sie haben um eine Studie mit einer protokollierten, konsistenten und individualisierten APRV-Titrationsstrategie gebeten, um die Wirksamkeit zu beweisen. [5] Jetzt haben sie es und die Ergebnisse sind so positiv wie vorhergesagt.
Ich fange an, zurück zu kommen. Hohe Atemwegsdrücke lassen mich immer noch innehalten, aber wir wissen, dass LTV Lungenverletzungen auch nicht vollständig verhindert. [9, 10] Das American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine hat gerade eine Reihe von Übersichten veröffentlicht, in denen 50 Jahre ARDS-Forschung gefeiert werden. Ein Artikel in der Reihe [11] lobte die physiologischen Vorteile der Verwendung eines nicht synchronisierten Modus, der die Rekrutierung optimiert. mit anderen Worten, APRV. In derselben Überprüfung wurde ein Mangel an klinischen Daten zur Unterstützung seiner Verwendung festgestellt. Vielleicht haben wir es jetzt.
