Logo healthfoodfor.com

Asthma-Notfälle: Ein Leitfaden Zur Behandlung Von Exazerbationen

Inhaltsverzeichnis:

Asthma-Notfälle: Ein Leitfaden Zur Behandlung Von Exazerbationen
Asthma-Notfälle: Ein Leitfaden Zur Behandlung Von Exazerbationen

Video: Asthma-Notfälle: Ein Leitfaden Zur Behandlung Von Exazerbationen

Video: Asthma-Notfälle: Ein Leitfaden Zur Behandlung Von Exazerbationen
Video: Asthma: Leitlinie zur Diagnose und Therapie 2023, March
Anonim

Asthma: Ein wachsendes Problem

Sidney Braman, MD, Master FCCP: Hallo. Mein Name ist Dr. Sidney Braman, Professor für Medizin an der Icahn School of Medicine und Direktor des Programms zur Behandlung von Lungenerkrankungen am Mount Sinai Hospital in New York City. Zu mir gesellt sich heute Dr. Navitha Ramesh, klinische Assistenzprofessorin für Medizin an der Geisinger Commonwealth School of Medicine in Scranton, Pennsylvania.

Wir sprechen heute im Rahmen einer Zusammenarbeit zwischen Medscape und CHEST mit Ihnen. Wir werden über die Probleme sprechen, die auftreten, wenn erwachsene und pädiatrische Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Asthma in der Notaufnahme und in der Notaufnahme behandelt werden.

Dies ist ein großes Problem, wie Sie und ich beide wissen. Es gibt erstaunliche 20 Millionen Erwachsene und 6 Millionen Kinder mit Asthma; Etwa 8% der US-Bevölkerung leiden an Asthma. [1] Dies ist eine Krankheit, die in den meisten Fällen kontrolliert werden kann. Leider führt sie laut einem Bericht der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten aus dem Jahr 2015 zu etwa 3600 Todesfällen pro Jahr, darunter etwa 250 Todesfälle bei Kindern. [1] Die Zahl der Besuche in unseren Notaufnahmen oder Notfallzentren für akutes Asthma ist ebenfalls erstaunlich und macht 1, 7 Millionen Besuche pro Jahr aus. [1]

Es gibt mehrere Gruppen, bei denen ein hohes Risiko besteht, dass sie in diesen Umgebungen behandelt werden müssen. Frauen haben höhere Asthmaraten, schwereres Asthma und mehr Notaufnahmen als die allgemeine erwachsene Bevölkerung. Kinder haben auch mehr Asthma als Erwachsene. Niedrigere sozioökonomische Gruppen treten häufiger mit Asthma in der Notaufnahme auf. Wo ich in New York praktiziere, ist bekannt, dass die puertoricanische Bevölkerung eine sehr hohe Prävalenz von Asthma sowie schwere Asthmaanfälle aufweist. Diejenigen, die illegale Drogen konsumieren, andere Begleiterkrankungen wie chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) haben und an einer psychiatrischen Erkrankung leiden, sind ebenfalls einem höheren Risiko ausgesetzt.

Obwohl wir heute über mittelschwere und schwere Asthmatiker sprechen, ist ein weiterer wichtiger Punkt zu beachten, dass eine Studie [2] gezeigt hat, dass selbst milde, intermittierende Asthmatiker ein schweres lebensbedrohliches Ereignis und sogar Mortalität haben können. Dies kann auftreten, obwohl sie eine Weile stabil waren und nur die falsche Belichtung erfordern.

Dies sind einige der Statistiken, die meiner Meinung nach wichtig sind, wenn wir beginnen, die Behandlung von Asthma in der Notaufnahme zu untersuchen. Aber was sagen Sie Ihren Patienten zunächst zu den Warnzeichen, die sie möglicherweise benötigen, um in die Notaufnahme zu gelangen?

Wann ist es ein Notfall?

Navitha Ramesh, MD: Ich stimme mit allem überein, was Sie gesagt haben. Asthma ist ein wachsendes Problem in allen Altersgruppen.

Die Asthmakontrolle beginnt im ambulanten Bereich, indem der Patient aufgeklärt wird, ausreichend Informationen darüber zur Verfügung gestellt werden, wie er seine Krankheit kontrollieren kann, und jedem Patienten ein Asthma-Aktionsplan für das gegeben wird, was er in einer bestimmten Situation tun sollte.

Der Asthma-Aktionsplan besteht aus drei Zonen: Grün, Gelb und Rot. Sobald der Patient die rote Zone erreicht, sollte er sich bewusst werden, dass er möglicherweise in die Notaufnahme gehen muss. Ich weise meine Patienten an, ihre anderen Inhalatoren wie bisher weiter zu verwenden und Albuterol alle 2-4 Stunden als kurz wirkenden Beta-Agonisten zu verwenden. Wenn sie es [Albuterol] mindestens dreimal angewendet haben und sich nicht besser fühlen, ist dies die Zeit, medizinische Hilfe zu suchen. Einige Patienten sind bereits in der Lage, orale Steroide (Prednison) selbst zu beginnen. Wenn sie jedoch das Gefühl haben, dass all diese Maßnahmen ihnen nicht helfen, dass sie sich subjektiv nicht besser fühlen, sollten Sie sie anweisen, in die Notaufnahme zu gehen.

Risiko erkennen

Braman: Wenn Sie ein Notarzt sind und ein Patient einen schweren Asthmaanfall hat, gibt es zwei Dinge zu beachten. Zunächst sollten Sie sich fragen, in welchem Teil der Anamnese dieser Patienten ein hohes Mortalitätsrisiko besteht. Zweitens fragen Sie, was Sie während der Untersuchung in ihnen sehen, was Ihnen auch sagt, dass sie einem hohen Risiko für Intubation und möglicherweise sogar Mortalität ausgesetzt sind.

Ramesh: Für Notärzte ist es gut, den Hintergrund des Patienten zu kennen, um die Wahrscheinlichkeit vor dem Test zu erhöhen. Wurde dieser Patient jemals intubiert? Waren sie jemals auf der Intensivstation? Hatten sie im vergangenen Jahr mindestens zwei Asthma-Exazerbationen, die ins Krankenhaus eingeliefert werden mussten? Hatten sie im vergangenen Jahr mindestens drei Notaufnahmen? Verwenden sie so viel kurz wirkenden Beta-Agonisten, dass sie mindestens zwei Kanister pro Monat fertigstellen? All dies sind Anzeichen dafür, dass dieser Patient möglicherweise kranker ist als ursprünglich angenommen.

Wenn Sie den Patienten untersuchen, denke ich nicht, dass Laborarbeiten, Röntgen- oder andere bildgebende Untersuchungen bei einer asthmatischen Exazerbation hilfreich wären.

Stattdessen ist es wichtig, genau nach Anzeichen von Krankheit zu suchen. Wie sieht der Patient aus? Sind sie dreifach? Sind sie wach und wachsam? Unterhalten sie sich mit Ihnen? Sind sie verändert? Sehen sie müde aus? Verwenden sie die akzessorischen Muskeln? Gibt es eine Interkostalretraktion? Wenn Sie auf die Brust hören, bewegen sie überhaupt Luft oder ist es still? Die Antworten auf diese Fragen geben uns schnelle Hinweise darauf, ob sie sehr krank sind.

Braman: Es gab eine Weile, in der ich bemerkte, dass in der Notaufnahme häufig Spitzenflussmesser verwendet wurden. Aus irgendeinem Grund scheint es, als wären Ärzte von dieser Praxis weggekommen, obwohl dies so einfach ist.

Wir wissen, dass der Patient bei extrem niedrigen Spitzenflussraten, beispielsweise unter 40 l / min, dringend ernsthafte Notfallaufmerksamkeit und Beobachtung benötigt. Unterhalb von 25 l / min ist es wahrscheinlich, dass der Patient einen Eingriff in die Intubation und mechanische Beatmung benötigt.

Die andere wertvolle Sache ist, wenn sich die maximale Flussrate des Patienten im Laufe der Zeit verbessert. Es ist auch gut zu wissen, wie hoch die persönliche beste Spitzenflussrate des Patienten ist, wenn er sich daran erinnern kann, um zu wissen, welches Ziel Sie anstreben. Peak Flow Meter werden nicht genug verwendet. Es ist eine wichtige Lektion, weil es bei Patienten so einfach durchzuführen und zu messen ist und sehr hilfreich sein kann. [3]

Ramesh: Es ist wichtig, beide zusammen zu verwenden. Überprüfen Sie häufig die klinischen Merkmale, nachdem Sie zusätzlich zum Spitzenfluss die entsprechende Behandlung durchgeführt haben. Es geht darum, alles zusammenzusetzen und nicht nur von den Spitzenflusszahlen abzuhängen.

Behandlungsstrategien

Braman: Nachdem Sie den Patienten untersucht haben und festgestellt haben, dass er eine schnelle Notfallbehandlung benötigt, was ist Ihrer Meinung nach die Standardbehandlung, die Sie durchführen sollten?

Ramesh: Es gibt drei wichtige Dinge zu beachten. [4] Erstens sind sie [hypoxämisch]? Halten sie einen Sättigungsgrad von über 90% aufrecht? Wenn nicht, würde ich ihnen zuerst Sauerstoff geben. Zweitens würden Sie ihnen Albuterol geben, einen kurz wirkenden Beta-2-Agonisten. Drittens, wenn es sich um eine schwere Exazerbation handelt, gebe ich normalerweise gerne eine kontinuierliche Albuterolverneblung für mindestens 1 Stunde und auch systemische Steroide. Mindestens eine Dosis IV [Methylprednisolon] wäre meine erste Wahl.

Braman: Ich denke, die meisten Notaufnahmen verwenden derzeit eine Kombination aus Albuterol, dem kurzwirksamen Beta-2-Agonisten, und einem kurzwirksamen Anticholinergikum, Ipratropium. Nach Durchsicht einiger Studien gibt es gute Hinweise [5], die darauf hinweisen, dass dieser Ansatz die Ergebnisse verbessert und sogar einen Krankenhausaufenthalt vermeiden kann, obwohl dies nicht bei allen Studien der Fall ist. Die weit verbreitete Anwendung dieser Behandlung legt nahe, dass sie möglicherweise wirkt, aber auch ein sehr sicherer Ansatz für den Patienten ist.

Apropos sichere Ansätze: Eines der sichersten Dinge, die wir tun können, ist Magnesiumsulfat [ein Relaxationsmittel für glatte Muskeln, das den Zufluss von Kalziumionen zu den glatten Muskeln blockiert]. Was ist Ihrer Meinung nach das Endergebnis von Magnesiumsulfat?

Ramesh: Magnesiumsulfat ist umstritten, weil wir dafür keine eindeutigen Beweise haben. Wenn ich jedoch einen Patienten habe, für den ich die richtigen Dinge getan habe - Sauerstoff, Bronchodilatator, systemische Steroide - und der sich dennoch nicht bessert oder weiterhin eng oder bronchospastisch ist, gebe ich normalerweise Magnesiumsulfat in einer Menge von 2 g über 20 Protokoll.

Braman: Das Ziel ist, keinen Schaden anzurichten, und Magnesiumsulfat schadet nicht. Es könnte bronchodilatieren und die Krämpfe der glatten Muskulatur lösen. Wie Sie sagten, ist es etwas, über das Sie nachdenken sollten, wenn Sie alles andere getan haben und sich der Patient immer noch nicht verbessert. [6]

Eine andere Sache, die in der Verwendung zugenommen hat, wiederum ohne sehr viele Beweise dafür, ist nasaler Sauerstoff mit hohem Durchfluss. [7] Ich weiß, dass die Studien darauf hindeuten, dass Patienten sich besser fühlen und weniger Symptome haben, aber was ist mit den Ergebnissen?

Ramesh: Wir haben dort keine starken Beweise, wie Sie erwähnt haben, aber subjektiv fühlt sich der Patient besser und die Atemarbeit verbessert sich mit dem Fluss. Normalerweise gebe ich es bei einem Patienten, der wach und aufmerksam ist und von dem ich glaube, dass er keine Intubation benötigt.

Braman: Apropos Intubation, was ist mit dieser nicht-invasiven Überdruckbeatmung vor der Intubation? Auch hier ist die Verwendung der nationalen Statistiken [8] im ganzen Land weit verbreitet. Was ist mit den Beweisen?

Ramesh: Die Beweise dort sind nicht großartig. Wir haben genügend Beweise, um die nichtinvasive Beatmung bei COPD-Exazerbationen oder Herzinsuffizienz oder möglicherweise bei Lungenentzündung bei einem immungeschwächten Patienten zu unterstützen. Die Beweise für Asthma-Exazerbationen sind nicht so stark. [9, 10, 11] Ich habe es jedoch für kurze Zeit verwendet. Wenn der Patient wach und aufmerksam ist und Sie alle oben genannten Maßnahmen ergriffen haben, können Sie ihn etwa eine halbe bis eine Stunde lang nichtinvasiv beatmen. Aber nach diesem Punkt müssen wir uns entscheiden, ob wir diesen Patienten intubieren müssen.

Braman: Wie entscheidest du dich? Was ist der entscheidende Moment, der sagt: "Dieser Patient ist ernst genug, um intubiert zu werden"?

Ramesh: Jede Veränderung des mentalen Status wäre ein erstes Zeichen für mich. Wenn Sie wie in den Notaufnahmen für Erwachsene einen arteriellen Blutgastest durchführen und der pH-Wert normalisiert ist oder der Kohlendioxidpartialdruck fast 40 beträgt, ist der Patient müde. Das wäre ein Punkt, an dem ich intubieren würde. Bei Asthma-Exazerbationen warten wir nicht wirklich darauf, dass der Patient einen signifikanten Atemstillstand erleidet, bevor wir dies tun. Stattdessen erfolgt dies halbwahlweise. [12]

Braman: Heliox ist eine andere Sache, die verwendet wurde, obwohl die Beweise wiederum nicht so groß sind. [13] Benutzt du es?

Ramesh: Ja, wir verwenden Heliox, hauptsächlich bei intubierten Patienten. Ich bin nicht dafür, dies bei Patienten zu tun, die nicht intubiert sind. Das Konzept dahinter ist, dass bei Asthma-Exazerbationen der Luftstrom in den Atemwegen turbulent ist. Durch die Verwendung von Heliox kann der Luftstrom laminarer werden, sodass die Medikamente möglicherweise früher in die kleinen Atemwege gelangen. Das ist der Gedanke dahinter; aber wie gesagt, ich würde es nicht bei nicht intubierten Patienten versuchen.

Nach der Exazerbation: Wie geht es weiter?

Braman: Sobald wir den Patienten durch den Angriff gebracht haben und er sich stabilisiert hat, denken Sie darüber nach, ihn nach Hause zu schicken. Zu diesem Zeitpunkt müssen wir ihnen Anweisungen geben, um sicherzustellen, dass sie keine Gegenbesuche haben. Dies ist offensichtlich ein lehrbarer Moment. Wie verwenden wir es und was können wir dem Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung anbieten, was langfristig einen Unterschied machen könnte?

Ramesh: Ich stimme Ihnen voll und ganz zu, dass dies ein lehrbarer Moment für Patienten ist. Das erste ist, sie wissen zu lassen, dass sie eine Asthma-Exazerbation hatten, die möglicherweise lebensbedrohlich gewesen sein könnte. Das zweite, was Sie tun müssen, ist, ihnen Anweisungen zur Asthmaentladung zu geben, orale Kortikosteroide bereitzustellen, die mindestens 10 Tage halten, und einen Termin mit ihrem Hausarzt oder Lungenarzt zu vereinbaren.

Das andere, was wir tun können, ist den Patienten zu helfen, ihre Auslöser zu identifizieren. Warum glauben sie, dass sie Asthma hatten? Haben sie ihre Medikamente nicht genommen? Waren sie etwas ausgesetzt, gegen das sie allergisch sind? Es ist wichtig, dass sie [ihre Auslöser] berücksichtigen und sie dann dazu erziehen, diese Auslöser zu vermeiden.

Eine andere Sache, die Notärzte mehr tun möchten, ist, Patienten mit inhalativen Kortikosteroiden zu beginnen, wenn sie nicht bereits mit ihnen behandelt werden. Wenn sie Asthma haben und keine inhalierten Kortikosteroide erhalten und mit einer Exazerbation in die Notaufnahme kommen, ist dies ein guter Zeitpunkt, um mit ihnen zu beginnen. [14]

Braman: Ich stimme vollkommen zu. Selbst bei Patienten, die inhalative Kortikosteroide erhalten, oft mit so etwas wie einem langwirksamen Beta-Agonisten, fühlen sich viele möglicherweise besser und entscheiden sich, ihre Medizin abzusetzen. Es ist wichtig, dass wir dies als einen lehrbaren Moment nutzen, damit sie verstehen, dass die Asthmaentzündung anhält, obwohl sie sich besser fühlen.

Apropos besser fühlen, eine Gruppe, die ich besonders erwähnen möchte, sind ältere Menschen. Es gibt jetzt eine Studie [15], die zeigt, dass ältere Patienten mit Asthma die Atemnot möglicherweise nicht so gut wahrnehmen wie jüngere Personen. Ich hatte kürzlich einen Patienten, der den ganzen Tag mit extremen Symptomen zu Hause war, und als seine Familie an diesem Abend von der Arbeit nach Hause kam und fragte, was los sei, antwortete der Patient: "Oh, ich fühle nichts, ich fühle mich nicht so Schlecht." Bei solchen Patienten mit schlechten Wahrnehmungen möchten wir möglicherweise die Verwendung von In-Home-Peak-Flow-Messgeräten fördern.

Zusammenfassung

Braman: Wir haben heute viel darüber berichtet, wie man Hochrisikopatienten unter Berücksichtigung ihrer Anamnese und ihrer Präsentation identifiziert, sie mit gut etablierten Behandlungsmodalitäten behandelt und solche, bei denen die Evidenz möglicherweise nicht so stark ist, und ihre Reaktion genau verfolgt. Wir haben auch diskutiert, wie wichtig es ist, dies in einen lehrbaren Moment zu verwandeln. Wir müssen Patienten, die keine inhalativen Kortikosteroide einnehmen, als Brücke auf diese Behandlung bringen, sowie andere Medikamente wie einen langwirksamen muskarinischen Antagonisten oder einen langwirksamen Bronchodilatator. Wir müssen sicherstellen, dass sie sich an ihren Arzt wenden, was oft wochenlang nicht der Fall ist. Lassen Sie diese Patienten auch auslösende Auslöser der Exazerbation identifizieren und beseitigen. Wenn die Katze dieses Freundes oder Ihrer Freundin Ihr Asthma verschlimmert, ist es vielleicht an der Zeit, ihre Wohnung zu meiden.

Danke, Navitha. Es hat wirklich Spaß gemacht, dies mit Ihnen zu besprechen. Vielen Dank auch an das Publikum. Wir haben es genossen, heute bei Ihnen zu sein.

Im Namen der Zusammenarbeit zwischen Medscape und CHEST danken wir Ihnen für Ihr Zuhören.

Beliebt nach Thema