Leitfaden Skizziert Step-down-Therapie Für Asthma

Eine neue Richtlinie des American College für Allergie, Asthma und Immunologie enthält evidenzbasierte Empfehlungen zum Absetzen von Asthmamedikamenten für Patienten, die eine anhaltende Asthmakontrolle erreicht haben.

Bradley E. Chipps, MD, Ärztlicher Direktor des Capital Allergy and Respiratory Disease Center, gibt den Ärzten die Möglichkeit, die für die Aufrechterhaltung des Wohlbefindens erforderliche wirksame Mindestbehandlung zur Aufrechterhaltung des Wohlbefindens zu ermitteln und gleichzeitig die Behandlungsbelastung in Bezug auf unerwünschte Ereignisse, Kosten und Einhaltung zu verringern, in Sacramento, Kalifornien, und Kollegen berichten in den Annals of Allergy, Asthma and Immunology.

Obwohl die aktuellen Praxisrichtlinien darauf hinweisen, dass Asthmamedikamente reduziert werden sollten, sobald die Asthmasymptome mindestens 3 Monate lang kontrolliert wurden, je nach Risikoprofil des Patienten und anfänglichem Schweregrad des Asthmas, hat bisher keiner spezifische, evidenzbasierte Empfehlungen für wann und wie gegeben Um dies zu tun, sagte Chipps in einem Interview mit Medscape Medical News.

"Unser Ziel durch dieses Dokument ist es, evidenzbasierte Richtlinien bereitzustellen, wie dies sicher und richtig durchgeführt werden kann, um die Ergebnisse zu verbessern", sagte er. "In Wirklichkeit treten viele Asthmapatienten durch Nichteinhaltung von selbst zurück. Zumindest wenn wir Ärzte mit diesen Informationen ausstatten, können sie Patienten von Anfang an beraten."

Der Asthma Controller Step-Down-Maßstab "ist die letzte Rate in unserem Maßstab Trifecta", erklärte Chipps unter Bezugnahme auf zwei zuvor veröffentlichte Richtlinien zur Intensivierung der Controller-Therapie bei Erwachsenen und Kindern mit Asthma.

Gemäß der Step-Down-Richtlinie sollten Ärzte die folgenden Faktoren berücksichtigen, bevor sie einen Step-Down-Plan implementieren:

• Das aktuelle und frühere Asthmakontrollniveau des Patienten, einschließlich der Häufigkeit und Schwere früherer Asthma-Exazerbationen
• Das aktuelle und frühere Muster der Asthmakontrolle des Patienten, z. B. saisonale Schwankungen
• Zeit seit der letzten Asthma-Exazerbation des Patienten
• Faktoren, die zur Instabilität der Symptome beitragen

• Potenzielle Hindernisse für den Erfolg, wie z. B. eine schlechte Einhaltung der Behandlung in der Vorgeschichte, mangelnder Zugang zur Pflege oder mangelndes Verständnis

Für Patienten, die als geeignete Kandidaten angesehen werden, "sollte jede Einstellung der Asthmabehandlung als therapeutische Studie betrachtet werden, wobei das Ergebnis nach Symptomkontrolle, Lungenfunktion und Häufigkeit der Exazerbation bewertet wird", schreiben die Autoren. "Exazerbationen sind eine besonders wichtige Maßnahme und können zunehmen, wenn die Behandlung zu schnell oder zu weit abgebrochen wird, selbst wenn die Symptome angemessen kontrolliert zu sein scheinen."

Aus diesem Grund betonen die Autoren, dass ein Rücktritt "als ein Prozess betrachtet werden sollte und nicht nur ein Sprung von einer von der Leitlinie empfohlenen Behandlung bei einem Schweregrad zu dem bei dem nächstniedrigeren Schweregrad. Möglicherweise sind mehrere Schritte erforderlich, um von einem optimal zurückzutreten Schweregrad zum nächsten. Ein teilweiser Rückgang kann angebracht sein."

Obwohl das Leitliniendokument spezifische Empfehlungen zu geeigneten Medikamenten und Dosierungen für Patienten in Asthmatherapie der Stufen 2 bis 5 enthält, gibt es nach Ansicht der Autoren keine einheitliche Step-Down-Strategie. Stattdessen sollte der Ansatz für jeden Patienten "entsprechend der aktuellen Behandlung, den Risikofaktoren, Werten und Präferenzen des Patienten individualisiert werden".

Das häufigste Asthma-Step-Down- "Ereignis" - der Übergang von der Therapie der Stufe 2 (typischerweise ein niedrig dosiertes inhalatives Kortikosteroid [ICS]) - wird vom Patienten häufig durch mangelnde Einhaltung der Behandlung ausgelöst, wenn die Symptome nachgelassen zu haben scheinen Autoren erklären.

Ärzte können einen Schritt von dieser Behandlungsstufe vorschlagen, um eine Asthmadiagnose zu bestätigen. In diesem Fall besteht der empfohlene Ansatz darin, die Medikation über eine Reihe von Besuchen hinweg schrittweise zu reduzieren, bei denen die Symptome des Patienten überwacht und die Lungenfunktion getestet werden sollten, erklären die Autoren.

Für Patienten mit bestätigtem Asthma empfehlen die Autoren die folgenden Step-Down-Ansätze:

• Einmal täglich niedrig dosierte ICS-Monotherapie oder einmal täglich niedrig dosiertes ICS / langwirksamer Beta-Antagonist (LABA) für Patienten, die wahrscheinlich die tägliche ICS-Behandlung einhalten

• Entzündungshemmende / lindernde Therapie mit einer Kombination aus ICS und einem schnell wirkenden kurzwirksamen Beta-Antagonisten (SABA) oder dem LABA-Formoterol für Patienten, die eine Alternative zur täglichen Behandlung bevorzugen oder sich möglicherweise nicht an die tägliche Behandlung halten
• Ein täglicher Leukotrien-Modifikator sowie ein SABA-Reliever nach Bedarf für Patienten, die ein orales Medikament bevorzugen oder Schwierigkeiten mit der Verwendung eines Inhalators haben

Die alleinige Verwendung von SABA nach Bedarf bei Patienten mit leichtem, anhaltendem Asthma wird nach Angaben der Autoren nicht empfohlen.

Obwohl nur begrenzte Beweise verfügbar sind, um den Übergang von Schritt 3 zu Schritt 2 bei Patienten zu steuern, deren Asthma in Schritt 3 gut kontrolliert wird, sollte das Ziel darin bestehen, eine Strategie zu identifizieren, die eine Kontrolle bei der niedrigsten ICS-Dosis erreicht, schreiben die Autoren. "Bei den meisten Patienten auf diesem Niveau kann ein Herabsetzen auf ein niedrig dosiertes ICS / LABA eine geringere ICS-Exposition bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Asthmakontrolle ermöglichen", schreiben die Autoren. "Dies gilt auch für Patienten, die zuvor eine ICS-Monotherapie erhalten hatten."

Für Patienten, die eine ICS / LABA-Kombination verwenden, empfehlen die Autoren die folgenden Optionen:

• Verringern der ICS-Dosis durch Ändern der Anzahl der Züge oder der Häufigkeit der Dosierung
• Umstellung auf ein Kombinationsprodukt mit einer niedrigeren ICS-Dosis
• Absetzen des LABA unter Beibehaltung (und möglicherweise im Laufe der Zeit) der ICS-Dosis

Zu den Empfehlungen für Patienten der Stufe 3, die nur ein IKS verwenden, gehören:

• Verringern der ICS-Dosis
• Schritt zurück zu einem niedrig dosierten ICS / LABA

• Verwendung von niedrig dosiertem Budesonid / Formoterol (Symbicort, AstraZeneca) als Erhaltungs- und Hilfsmittel, obwohl dieser Ansatz von der US-amerikanischen Food and Drug Administration nicht zugelassen ist

• Immuntherapie für Patienten mit allergischem Asthma zur weiteren Reduzierung der ICS-Dosis

Patienten, deren Asthma mit der Therapie der Stufe 4 gut kontrolliert wird - typischerweise mäßige bis hohe Dosen von ICS, oft in Kombination mit einem anderen Medikament -, können aufgrund ihres Kampfes mit mittelschweren bis schweren Erkrankungen oft nicht zu Stufe 3 übergehen. Die Autoren überwachen, dass die kontinuierliche Überwachung ihres Asthmastatus während der Absenkungsstudien von entscheidender Bedeutung ist, "ebenso wie ein klarer Aktionsplan, wann und wie die Behandlung verstärkt werden muss".

Für Patienten der Stufe 4 empfehlen die Autoren die folgenden Abwärtsstrategien:

• Ziehen Sie einen Rücktritt in Betracht, nachdem eine sorgfältige Überprüfung der Anamnese des Patienten eine Asthmakontrolle von mindestens 6 Monaten und keine Exazerbationen im Vorjahr bestätigt hat.

• Reduzieren Sie bei Patienten, die ICS / LABA verwenden, die ICS-Dosis unter Beibehaltung von LABA (und wechseln Sie gegebenenfalls zwischen den Produkten, um kleinere Schritte im Titrationsprozess zu ermöglichen).
• Bei Patienten, die Tiotropium (Spiriva, Boehringer Ingelheim) mit ICS verwenden, senken Sie die ICS-Dosis, während Sie Tiotropium beibehalten und möglicherweise abbrechen, wenn die Kontrolle aufrechterhalten wird.
• Bei Patienten, die Tiotropium plus ICS / LABA verwenden, Tiotropium unter Beibehaltung des ICS / LABA abbrechen. Warten Sie zwischen den Titrationsschritten mindestens 3 Monate, um sicherzustellen, dass die Kontrolle hergestellt ist.

Das Absetzen der Therapie für Patienten mit dem schwersten Asthma, die auf Stufe 5 behandelt werden, "sollte mit größerer Vorsicht angegangen werden", schreiben die Autoren. Sie stellen fest, dass diese Patienten wahrscheinlich zuvor eine schlechte Asthmakontrolle hatten.

"Vor dem Abwägen, die Therapie abzubrechen, sollte der Patient auf eine angemessene Asthmakontrolle, die Einhaltung geeigneter Behandlungen der Stufe 5, die Angemessenheit der Techniken mit verschiedenen Inhalationsgeräten und frühere allergische und saisonale Auslösemuster untersucht werden", schreiben sie.

Patienten, die auf Stufe 5 behandelt werden, verwenden typischerweise hochdosiertes ICS / LABA plus andere Kontrollmedikamente sowie orale Kortikosteroide (OCS) zur Behandlung von Exazerbationen oder als Erhaltungstherapie. Für diese Patienten beginnt der Step-down-Ansatz, wenn er auf der Grundlage der Asthmakontrolle und nach Berücksichtigung des Risikos als angemessen erachtet wird, normalerweise mit einer Verringerung des OCS, so die Autoren. Sie betonen jedoch, dass die Reduzierung der OCS-Dosen "mit Vorsicht angegangen werden sollte, um sowohl das potenzielle Risiko eines erneuten Auftretens von Asthma zu minimieren als auch das Risiko einer Aufdeckung der Nebennierenunterdrückung zu begrenzen". Darüber hinaus enthalten die verfügbaren Richtlinien keine Empfehlung für die OCS-Verjüngung, und es besteht kein Konsens über die Verjüngungsalgorithmen.

Es wird empfohlen, die folgenden Strategien zu berücksichtigen, wenn ein Schritt nach unten von der Behandlung in Schritt 5 eingeleitet wird:

• Objektive Bewertung des Einsatzes von OCS und Controller-Therapie zur Bestimmung der Adhärenz
• Objektive Bewertung der Reaktionsfähigkeit auf eine mindestens dreimonatige Studie mit hochdosiertem ICS / LABA unter direkter Aufsicht
• Beginn der Probebehandlung mit einem geeigneten biologischen Wirkstoff für mindestens 4 bis 6 Monate unter Verwendung validierter Instrumente zur Beurteilung der Asthmakontrolle und Versuch, das OCS über 2 bis 4 Monate zu verringern

Bei Patienten, die eine biologische Therapie erhalten, sollte der dokumentierte Nachweis einer Verbesserung die Aufrechterhaltung der Asthmakontrolle, die Verringerung der Exazerbation und die Verringerung der OCS-Dosis umfassen.

In Bezug auf die Dauer der biologischen Behandlung, wenn die Kontrolle dokumentiert wurde, stellen die Autoren fest, dass nicht genügend Daten vorliegen, um einen Verjüngungs- oder Abbruchplan zu empfehlen.

Für Patienten auf allen Behandlungsebenen "wird die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Rücktritts durch eine längere Stabilitätsperiode (mindestens 6 Monate) gefördert und sichergestellt, dass der Patient den Rücktrittsprozess versteht und ihm zustimmt, zusammen mit sorgfältige Überwachung und Verwendung eines Aktionsplans für den Patienten nach Einleitung des Rücktritts ", schreiben die Autoren.

Da die verfügbaren Daten, die bestimmte Empfehlungen unterstützen, begrenzt sind, könnten einige der Empfehlungen "überarbeitet werden", abhängig von den Beweisen aus laufenden und zukünftigen Studien, schreiben die Autoren.

Einer oder mehrere der Richtlinienautoren berichten über verschiedene Arten von finanziellen Beziehungen zu pharmazeutischen und biomedizinischen Unternehmen. Eine vollständige Liste der Angaben finden Sie auf der Website des Journals.

Ann Allergy Asthma Immunol. Online veröffentlicht am 11. Dezember 2018. Zusammenfassung

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