Das Adipositas-Hypoventilationssyndrom (OHS) ist eine schwerwiegende, jedoch häufig falsch diagnostizierte Erkrankung. Neue Empfehlungen eines Gremiums der American Thoracic Society (ATS) bieten klinische Leitlinien für das Screening und die Behandlung der Erkrankung, die mit zunehmender Adipositasrate wahrscheinlich häufiger auftreten wird.
"Trotz der Verfügbarkeit wirksamer Therapien bleiben die meisten Patienten mit OHS bis spät in den Krankheitsverlauf unerkannt und unbehandelt, wenn sie sich in akuten Situationen mit akut-chronischem hyperkapnischem Atemversagen befinden oder alternativ, wenn die ambulante Versorgung eskaliert um die Bewertung durch Lungen- oder Schlafspezialisten einzubeziehen ", heißt es in der Richtlinie, die in der August-Ausgabe des American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine veröffentlicht wurde.
"Während dieser Verzögerung verbrauchen Patienten mit OHS mehr Ressourcen im Gesundheitswesen als eukapnische Patienten mit vergleichbarer Adipositas", schreibt Dr. Babak Mokhlesi, Lungenarzt und Schlafspezialist, Professor für Medizin und Direktor des Zentrums für Schlafstörungen an der Universität von Chicago. Illinois und Kollegen. "Leider wird OHS selbst bei Patienten mit schwerer Adipositas, die mit hyperkapnischem Atemversagen ins Krankenhaus eingeliefert werden, falsch diagnostiziert. Früherkennung und wirksame Behandlung sind wichtig für die Verbesserung von Morbidität und Mortalität."
OHS ist definiert als die Kombination von Fettleibigkeit (Body Mass Index [BMI] ≥ 30 kg / m 2) und Tageshyperkapnie (PaCO 2 ≥ 45 mmHg auf Meereshöhe) im Wachzustand nach Ausschluss anderer Ursachen für Hypoventilation. Es wird geschätzt, dass bis zu 8% bis 20% der schwer fettleibigen Patienten (mit einem BMI> 40 kg / m 2) von der Erkrankung betroffen sind, die zur Beurteilung von Atemstörungen in eine Schlafklinik überwiesen wurden.
Das Syndrom ist die schwerste Form von Atemwegserkrankungen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit und ist mit einem erhöhten Risiko für Mortalität, chronische Herzinsuffizienz und andere Begleiterkrankungen verbunden.
Für die Empfehlungen berief ATS ein Gremium von 18 Experten für Fachgebiete ein, die von Pulmonologie, Schlafmedizin und Atemtherapie bis hin zu Intensivpflege, pulmonaler Hypertonie und Gewichtsreduktion reichen. Ein zentrales Thema in den Empfehlungen ist das Arbeitsschutz-Screening, bei dem die meisten Diagnosefehler auftreten.
Die Standardpraxis erfordert zwei Tests für die OHS-Diagnose: eine Schlafstudie (Polysomnographie oder respiratorische Polygraphie), um das Vorhandensein einer schlafbezogenen Atmungsstörung festzustellen, und eine Messung der arteriellen Blutgase während des Wachzustandes, um eine Hyperkapnie festzustellen. Bei Patienten mit schlafgestörter Atmung wird jedoch normalerweise kein arterielles Blutgas gemessen, was häufig zu Verzögerungen bei der OHS-Diagnose führt.
Um die Diagnose zu vereinfachen, empfiehlt das Gremium daher die Verwendung eines Serumbicarbonatspiegels unter 27 mmol / l als Grenzwert, um die Diagnose von OHS auszuschließen, wenn der Verdacht auf OHS nicht sehr hoch ist (<20%). Bei starkem Verdacht auf Arbeitsschutz sollte weiterhin eine arterielle Blutgasmessung durchgeführt werden.
"Die Empfehlung, 27 mmol / l zu verwenden, ist praktisch", sagte Frances Chung, MBBS, Professorin an der Abteilung für Anästhesiologie und Schmerzmedizin der Universität von Toronto, Ontario, Kanada, die dies nicht war in das Richtlinienpanel involviert.
"OHS ist schwer zu diagnostizieren, da zur Messung des PaCO 2 -Spiegels im Blut arterielles Blutgas verwendet wird. [Darüber hinaus] ist eine arterielle Punktion sehr schmerzhaft", sagte sie gegenüber Medscape Medical News.
Die Empfehlung "kann diejenigen ausschließen, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie OHS haben [und] auch diejenigen, bei denen es am wahrscheinlichsten ist, dass sie OHS haben, anweisen, eine arterielle Blutgasmessung durchzuführen", sagte Chung. "Dies ist eine neue Empfehlung, die angenommen werden sollte."
Schwere Fettleibigkeit ist ein Hauptrisikofaktor für OHS, und Chung stimmte zu, dass Verbesserungen bei genauen Diagnosen erforderlich sind.
"OHS ist weitgehend unerkannt", sagte Chung. "Diese Patienten haben eine höhere Mortalität und Morbidität. Patienten und Beschäftigte im Gesundheitswesen sollten zunehmend auf dieses Problem aufmerksam werden."
Patienten mit OHS werden häufig als Hyperkapnie im Zusammenhang mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) bezeichnet, erklärte Mokhlesi.
"Zum Teil sind Kliniker in der Notaufnahme oder Intensivärzte oder Krankenhausärzte daran gewöhnt, dass mehr Fälle von COPD-Exazerbation mit akutem bis chronischem hyperkapnischem Atemversagen auftreten. Daher sind sie möglicherweise voreingenommener, Patienten mit OHS als COPD-Exazerbation zu bezeichnen." "Mokhles erzählte Medscape Medical News.
Die Empfehlung soll helfen, die beiden Bedingungen zu unterscheiden.
"Wenn Serumbicarbonat unter 27 mmol / l liegt, sind die Chancen auf OHS äußerst gering", sagte Mokhlesi. "Wenn jedoch Serumbicarbonat erhöht ist, muss die Diagnose mit einem Blutgas bestätigt werden."
Das ATS-Expertengremium für Fachgebiete von Pulmonologie und Schlafmedizin bis hin zu Intensivpflege und Gewichtsreduktion befasste sich bei seiner systematischen Überprüfung der Evidenz auch mit Behandlungsentscheidungen.
Für einen stabilen ambulanten Arbeitsschutz ist die Verwendung eines positiven Atemwegsdrucks (PAP) während des Schlafes akzeptabel.
Bis zu 70% der Patienten mit stabilem, ambulantem OHS haben jedoch gleichzeitig eine schwere obstruktive Schlafapnoe, definiert als ein Apnoe-Hypopnoe-Index über 30 Ereignissen / Stunde. Für diese Patienten empfiehlt das Gremium eine Erstbehandlung des kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks (CPAP) bei nichtinvasiver Beatmung.
"Bei Patienten mit OHS, die ambulant und stabil sind und bei denen die Schlafstudie das gleichzeitige Auftreten einer schweren obstruktiven Schlafapnoe (OSA) bestätigt, empfehlen wir, die Behandlung mit CPAP zu beginnen, anstatt mit ausgefalleneren, komplexeren und teureren nichtinvasiven Beatmungsmodalitäten", sagte Mokhlesi.
In Anbetracht der wichtigen Besorgnis über ein erhöhtes kurzfristiges Mortalitätsrisiko bei der Entlassung von Krankenhauspatienten mit Atemversagen, bei denen der Verdacht auf OHS besteht, empfiehlt das Gremium, dass die Entlassung mit nichtinvasiver Beatmung akzeptabel ist, bis die Patienten ambulante diagnostische Verfahren durchführen können.
Die PAP-Titration sollte im Schlaflabor durchgeführt werden, idealerweise innerhalb der ersten 3 Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, empfiehlt das Gremium.
"Unsere Expertengruppe erkannte auch, dass es möglicherweise nicht für alle Patienten realistisch oder machbar ist, vor der Entlassung aus dem Krankenhaus eine nichtinvasive Beatmung zu erhalten", bemerkte Mokhlesi.
"Daher empfehlen wir mindestens, dass Patienten, bei denen der Verdacht auf OHS besteht, innerhalb von 3 Monaten nach Entlassung aus dem Krankenhaus einer vollständigen Untersuchung im Schlaflabor unterzogen werden."
Um Fettleibigkeit, die zugrunde liegende Ursache von OHS, zu bekämpfen, empfiehlt das Gremium Interventionen, die einen anhaltenden Gewichtsverlust von 25–30% des Körpergewichts bewirken, einschließlich einer möglichen Rolle der bariatrischen Chirurgie.
"Dieses Maß an Gewichtsverlust ist höchstwahrscheinlich erforderlich, um eine Auflösung der Hypoventilation zu erreichen", sagt das Gremium. "Diejenigen, die keine Kontraindikationen haben, können von einer bariatrischen Operation profitieren."
Die Leitlinien enthalten die wichtige Einschränkung, dass die Qualität der Nachweise in der systematischen Überprüfung als "sehr gering" beschrieben wird, vor allem aufgrund einer begrenzten Anzahl von Forschungsstudien, sagte Mokhlesi.
Ärzte können jedoch die Diagnose von OHS verbessern, indem sie einfach auf wichtige Anzeichen und Symptome achten.
"Diese Patienten sind in der Regel stark fettleibig, tagsüber schläfrig, haben möglicherweise Ödeme an den unteren Extremitäten, Atemnot bei Anstrengung, hohen Blutdruck, lautes Schnarchen und Bettpartner beschreiben möglicherweise beobachtete Apnoen im Schlaf", sagte Mokhlesi.
Mokhkesi war Sachverständiger der Anwaltskanzlei Roetzel and Andress. Angaben der anderen in der Richtlinie aufgeführten Panelmitglieder. Chung hat keine relevanten finanziellen Beziehungen gemeldet.
Bin J Respir Crit Care Med. 2019; 200: e6-e24. Voller Text
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