Echo-Fall: Warum Gibt Es Dyspnoe? Beginnen Sie Mit Dem Doppler

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Ronald Wharton, MD: Grüße aus der Bronx. Das ist Dr. Ronald Wharton. Ich bin Kardiologe am Montefiore Medical Center am Albert Einstein College of Medicine und teile einen Fall, von dem ich dachte, dass er Ihnen gefallen würde. Ich nenne es "Warum gibt es Dyspnoe? Beginnen Sie mit dem Doppler."

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Dies ist ein Patient, der wegen Atemnot aufgenommen wurde und in der Vergangenheit eine rheumatische Herzerkrankung hatte. Wie Sie in den Echokardiogrammen sehen werden, haben sie mechanische Mitral- und Aortenprothesen.

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Das nächste Bild ist ein M-Modus durch die Aortenklappe. Sie können sich diesen M-Modus ansehen und sagen, das sagt mir nicht wirklich viel. Das einzige, was der M-Modus zeigt, ist das Auf und Ab der Aorta während des Herzzyklus. Behalten Sie das im Auge und wir werden darauf zurückkommen.

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Auf der nächsten Folie sehen wir eine parasternale Längsachse. Sie können die mechanische und eine Prothese der Mitral- und Aortenposition sehen. Die linksventrikuläre (LV) systolische Funktion würde ich als gleichwertig mit einer unteren Normalgrenze betrachten.

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Jetzt sehen Sie eine apikale Vierkammeransicht. Sie werden feststellen, dass der rechte Ventrikel (RV) und das rechte Atrium (RA) normal groß sind. Auf der rechten Seite des Herzens befindet sich ein Herzschrittmacherdraht. Sie können sehen, wie sich die mechanische Mitralprothese gut öffnet und schließt. Wiederum würde ich die systolische LV-Funktion an der unteren Normalgrenze mit einer Ejektionsfraktion (EF) von 55% betrachten, wenn ich sie nur betrachte.

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Sie sehen einen Pulsdoppler durch die mechanische Mitralprothese. Sie können sehen, dass die E-Geschwindigkeit etwa 1, 8 m / s beträgt; die späte diastolische Geschwindigkeit (A-Geschwindigkeit) etwa 1, 1 m / s. Es gibt eine ziemlich steile Verzögerungszeit der E-Welle.

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Auf der nächsten Folie sehen Sie, wie derselbe Bereich mit dem Dauerstrich-Doppler abgefragt wird. Wir haben ähnliche Ergebnisse.

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Ich zeige Ihnen einen Dauerstrich-Doppler in der kurzen Achse um die Aortenklappenhöhe. Dies ist ein TR-Signal mit einer Spitzengeschwindigkeit von etwas mehr als 4 m / s. Sie können also sehen, dass hier eine erhebliche pulmonale Hypertonie vorliegt - 4x4 ² beträgt praktisch 64 mm, und selbst wenn der richtige Vorhofdruck nur ungefähr 5 beträgt, sind Sie ' Wir haben einen [Lungenarterien] PA-systolischen Druck von nahe 70 mm Hg, was mit einer schweren pulmonalen Hypertonie vereinbar ist.

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Auf der nächsten Folie befindet sich ein Dauerstrich-Doppler durch die Aortenklappe. Schau dir das genau an. Sie können sehen, dass die Spitzengeschwindigkeit hier durch die Aortenklappenprothese etwa 2 m / s beträgt. Es gibt kein Aorteninsuffizienzsignal und es gibt viele Klappenklicks, die Sie sich eine Sekunde lang genau ansehen sollten, da wir darauf zurückkommen werden. Sie können das Öffnen und Schließen der mechanischen Aorta und der mechanischen Mitralklappe sehen, da der Dauerstrich-Doppler sowohl durch die Aortenprothese als auch durch die "vordere" Prothese der Mitralklappe verläuft.

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Fassen wir alles zusammen, was wir gesehen haben. Wir hatten die M-Modi zur Aortenklappe, und Sie bemerken, dass im M-Modus der Aortenklappe die Aorta viel auf und ab ging. Das ist normalerweise sehr gut, weil das bedeutet, dass das enddiastolische und das end-systolische Volumen des linken Vorhofs erheblich unterschiedlich sind oder auf andere Weise ein beträchtlicher Schlaganfall durch das linke Vorhof führt, da sich die Größe des linken Vorhofs zwischen seinen eigenen so stark ändert und Diastole und Systole, die Aorta springt auf und ab.

Dies ist häufig ein Zeichen für eine gute Gesundheit in einem durchschnittlichen täglichen Echokardiogramm. Die Mitraleinströmgeschwindigkeit betrug etwas mehr als 2 m / s. Das ist ein wenig zu hoch, aber die Verzögerungszeit der E-Welle war steil - es war eine kurze Verzögerungszeit. Wahrscheinlich in der Nähe von ungefähr 116 ms oder so; es wurde sicherlich nicht verlängert. Der Dauerstrich-Doppler für die Mitralklappe zeigte kein Mitral-Gurgitationssignal.

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Die Spitzengeschwindigkeit der Mitral-E-Welle lag innerhalb normaler Grenzen. Der Trikuspidalinsuffizienzstrahl (TR) zeigt jedoch eine signifikante pulmonale Hypertonie. Können wir dies anhand der Informationen erklären, die wir bereits haben?

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Schauen wir uns noch einmal einen Dauerstrich-Doppler an, den ich Ihnen bereits durch die Aortenklappe gezeigt habe.

Auch hier sehen Sie keine Aorteninsuffizienz. Die Geschwindigkeit durch die Aortenklappenprothese von ca. 2 m / s ist normal. Aber schauen Sie sich die Klappenklicks an, und wieder kommen die Klappenklicks, wenn sich die Mitral- und Aortenklappen öffnen und wenn sie schließen. Wenn Sie sich einen QRS-Komplex unmittelbar nach dem QRS-Komplex ansehen, bedeutet der erste Klick, dass sich die Mitralklappe geschlossen hat. Dann haben Sie die isovolumische Kontraktionsperiode und dann das Klicken der Aortenklappe, um die Öffnung der Aortenklappe zu demonstrieren, gefolgt von der Ejektionsperiode, während der Sie das Dauerstrich-Doppler-Signal durch den linksventrikulären Abflusstrakt (LVOT) und die Aorta haben.

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Schauen wir uns nun die nächsten beiden Klicks an. Dies sind die isovolumischen Klicks, die der isovolumischen Relaxation entsprechen, bei der Sie zuerst die Aortenklappe schließen und anschließend die Mitralklappe öffnen. Betrachten Sie den Abstand zwischen den beiden Klicks bei isovolumischer Kontraktion und den Abstand zwischen den beiden Klicks während der isovolumischen Relaxation.

Merkst du, dass die beiden Klicks während der isovolumischen Entspannung praktisch überlagert werden können? Man kann sie wirklich nicht unterscheiden. Sie sind so übereinander gepackt. Das bedeutet, dass die isovolumische Relaxationszeit kurz sein muss, und wenn Sie eine kurze isovolumische Relaxationszeit (IVRT) haben, müssen Sie in diesem Fall einen hohen linken Vorhofdruck haben. Das liegt nicht daran, dass der LV eine hervorragende diastolische Maschine ist - dies ist ein Patient mit einem großen linken Vorhof und einer mechanischen Prothese -, daher muss der linke Vorhofdruck etwas höher sein als sonst, wenn Sie ein mechanisches Ventil einsetzen oder eines Bei anderen Klappen haben Sie eine inhärente Mitralstenose. Aber hier ist die IVRT so kurz, dass der [linksatriale] LA-Druck sehr hoch sein muss.

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Vergleichen wir die Flüsse im LVOT und in der Mitralklappe. Hier ist ein Pulswellendoppler durch den LVOT. Das Zeitgeschwindigkeitsintegral berechnet sich zu 11, 1 cm; Das ist nur das Integral der Verfolgung, die Sie dort sehen.

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Hier ist wieder ein Dauerstrich-Doppler durch die Mitralklappe - dies ist nur bei einer höheren Abtastgeschwindigkeit - und das Zeitgeschwindigkeitsintegral (TVI) durch die Mitralklappe während der Diastole beträgt 53, 1 cm. Jetzt gibt es zufällig einige Daten zu diesen Dingen.

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Die TVIs des Mitralzustroms und des LVOT betragen 53, 1 cm bzw. 11, 1 cm. Das Verhältnis dieser beiden beträgt 4, 78 cm. Die Mitral-E-Geschwindigkeit in unserem Dauerstrich-Doppler betrug etwa 2, 1; auf der Pulswelle war etwa 1, 9. Die Verzögerungszeit bei dieser E-Geschwindigkeit war kurz. Wiederum war es steil, weil es sein kann, dass die isovolumische Relaxationsperiode kurz ist, und daher muss auch die E-Wellen-Verzögerungszeit kurz sein, da diese beiden Parameter, die IVRT und die Verzögerungszeit, immer parallel zueinander sind. Wir wissen auch, dass die LA-Lautstärke stark steigt und fällt, weil die Aorta im M-Modus auf und ab springt.

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Was ist also normal? Dies wird tatsächlich untersucht - die Parameter, anhand derer Sie auf eine normale Klappenfunktion in einer Situation schließen können, in der Sie eine Mitralprothese haben, wie folgt: Das TVI-Verhältnis der Mitralklappe zur LVOT sollte weniger als 2, 2 betragen. Die E-Geschwindigkeit sollte weniger als 1, 9 betragen, und die Druckhalbwertszeit der E-Welle sollte unter normalen Bedingungen weniger als 130 ms betragen.

In diesem Fall haben wir ein sehr hohes TVI-Verhältnis. Die Druckhalbwertszeit ist relativ kurz - ich habe sie hier nicht gemessen, aber sie sieht ziemlich kurz aus - und die E-Geschwindigkeit ist auf der hohen Seite, sie beträgt ungefähr 2, 2. Die Daten in diesem Fall deuten also auf eine signifikante Mitralinsuffizienz (MR) hin, obwohl wir im Dauerstrich-Doppler überhaupt keine MR gesehen haben. Ich habe Ihnen den Verweis auf diese Parameter gegeben. Dies ist aus einem Artikel, der vor 12 Jahren im Journal of American Society of Echocardiography veröffentlicht wurde. ^[1]

Ich sage Ihnen von all diesen Bildern, dass es viel MR gibt. Warum haben wir es nicht auf dem Doppler-Signal gesehen? Sehr einfach. Es ist paravalvular, aber man muss danach suchen. In der parasternalen Längsachse, die

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Ich zeige es dir auf dem nächsten Bild, du siehst es wirklich überhaupt nicht. Sie sehen einen turbulenten Strahl, der während der Diastole durch die Mitralklappe in Richtung des interventrikulären Septums strömt, wie es bei allen Klappenprothesen üblich ist, die Blut zum Septum anstatt zur Spitze leiten.

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Auf der nächsten Folie sehen Sie in der apikalen Vierkammeransicht den MR-Strahl, der paravalvulär ist und sich sehr nahe an der Stelle befindet, an der sich die Aortenklappe befindet.

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Dies ist ein Zoombild mit dem 2D-Bild daneben, nur zum Vergleich, damit Sie genau sehen können, wo sich dieses befindet. Wenn Sie einen MR-Strahl sehen, der so aussieht, kombiniert mit einem TR-Strahl von 4 m / s, können Sie davon ausgehen, dass diese beiden sehr eng miteinander verbunden sind und dass die pulmonale Hypertonie auf eine signifikante, wahrscheinlich schwere paravalvuläre Mitralinsuffizienz zurückzuführen ist. Sie können diese Schlussfolgerung ziehen, indem Sie nur ein paar Doppler-Signale und einen M-Modus betrachten.

Dies ist Dr. Ronald Warton aus Bronx, New York, für theheart.org | Medscape Cardiology. Ich hoffe es hat euch gefallen. Danke fürs Zuhören.