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Echo-Fall: Möglicherweise Ein Rekordfall Von

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Echo-Fall: Möglicherweise Ein Rekordfall Von
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Video: Echo-Fall: Möglicherweise Ein Rekordfall Von

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Anonim

Folie 1

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Ronald H. Wharton, MD: Grüße. Das ist Ronald Wharton. Ich bin Kardiologe am Montefiore Medical Center in Bronx, New York, und Assistenzprofessor für Medizin am Albert Einstein College of Medicine. Ich dachte, ich würde diesen Fall heute mit Ihnen teilen, was ich als "Rekord aller Zeiten" bezeichne. Ich denke, Sie werden sehen, warum.

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Hier ist die Geschichte. Dies ist eine 54-jährige Frau, die uns zum ersten Mal seit vielen Jahren eine Geschichte mit fortschreitender Dyspnoe vorstellt. Ihr Blutdruck beträgt 116/80 mm Hg, wenn sie für ein Echokardiogramm gesehen wird.

Während meiner Ausbildung wurde ich von einem außerordentlich brillanten Echokardiographen unterrichtet. Er bestand darauf, dass wir versuchen, so viel wie möglich aus den M-Modi abzuleiten, bevor wir überhaupt anfingen, die 2D-Bilder und die Doppler und die Farbbilder und alles, was folgte, zu lesen, weil es wichtig war, das Zerlegen eines M-Modus zu lernen. Das war wirklich eine Parallele zur Geschichte der Echokardiographie, denn genau das taten die ersten Echokardiographen.

Lassen Sie mich mit ein paar M-Modi beginnen.

Folie 3

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Hier ist der erste M-Modus durch die Aortenklappe. Ich möchte darauf hinweisen, dass sich die Aortenklappe nach dem Einsetzen des QRS-Komplexes sehr schnell öffnet. Das ist gut. Dies deutet normalerweise darauf hin, dass die linksventrikuläre (LV) systolische Funktion ausreichend robust ist, so dass der Ventrikel nicht viel Zeit bei der isovolumischen Kontraktion verschwenden muss, um die Aortenklappe zu öffnen.

Sie bemerken auch, dass sich der Verschluss der Aortenklappe verjüngt, wie Sie es in einem Sechseck sehen würden, anstatt während der gesamten Systole parallel zu bleiben und sich eher wie ein Rechteck zu schließen.

Das deutet normalerweise darauf hin, dass das Schlagvolumen schlecht ist. Es gibt viele Zustände, die eine gute systolische Funktion bei schlechtem Schlagvolumen zeigen. Dehydration kann das tun. Eine signifikante Mitralinsuffizienz könnte so etwas bewirken.

Es gibt noch eine andere Sache, die dies tun könnte, die hier im M-Modus offensichtlich ist. Schau es dir an, aber ich werde dir noch nicht sagen, was es ist.

Folie 4

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Hier sehen Sie einen M-Modus durch die Mitralklappe. Sie können sehen, dass die Mitralklappenexkursion gut ist und dass das vordere Blatt der Mitralklappe in der frühen Diastole dem Berühren des Septums sehr nahe kommt. Das ist normalerweise ein Zeichen für ein gutes Schlagvolumen. Es trifft das Septum nicht ganz. Normalerweise schlägt es dagegen. Zwischen den beiden besteht ein gewisser Abstand. Es ist wahrscheinlich irgendwo in der Nähe von etwa 5 oder 6 mm. Ich habe es nicht gemessen.

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Sie können sehen, dass die systolische LV-Funktion tatsächlich robust ist. Die LV-Höhle ist während der Systole sehr klein mit einer ausgezeichneten Verdickung sowohl der inferolateralen als auch der anteroseptalen Wand. Lassen Sie mich mit ein paar spektralen Dopplern folgen.

Folie 6

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Hier ist ein spektraler Doppler, bei dem ich die 2D-Führung vorerst absichtlich ausgeblendet habe, um Sie auf dem Laufenden zu halten. Was sehen wir hier?

Wir sehen ein systolisches Signal, das vom Wandler wegkommt und sehr abrupt mit dem Einsetzen des QRS-Komplexes beginnt und weiter systoliert. Die Spitzengeschwindigkeit liegt in der Mitte des Objektträgers wahrscheinlich bei 6, 5 oder 7 m / s.

Was ist das für ein Signal? Ich möchte, dass Sie ein wenig darüber nachdenken. Normalerweise könnte dies ein Mitralinsuffizienzsignal sein, aber ich habe Ihnen bereits etwas über diesen Patienten erzählt, das es unwahrscheinlich macht, dass es sich um Mitralinsuffizienz handelt.

Folie 7

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Diese Folie fasst zusammen, was wir bisher gesehen haben. Normalerweise sieht es nach Mitralinsuffizienz aus, ist es aber nicht - oder zumindest wie könnte es sein? Eine Spitzengeschwindigkeit von 6 m / s eines Mitralinsuffizienzsignals sollte darauf hinweisen, dass der Druck im linken Ventrikel bei der Spitzensystole 144 mm Hg plus dem linken Vorhofdruck beträgt. Das kommt von 4 x 6 2. Wir sagten jedoch, dass der Blutdruck des Patienten viel niedriger ist. Dieses Signal hat auch etwas Ungewöhnliches.

Folie 8

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Wenn Sie sich die Bilder genau ansehen, werden Sie feststellen, dass die RR-Intervalle regelmäßig sind, die Spitzengeschwindigkeit dieses Flusses jedoch von Schlag zu Schlag variiert. Das ist nicht typisch für Flüsse auf der linken Seite des Herzens. Das ist typisch für Flüsse auf der rechten Seite des Herzens. Die Flüsse zu den Trikuspidal- und Pulmonalklappen sind viel variabler, je nachdem, ob Sie tief einatmen oder tief ausatmen.

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Lassen Sie mich Ihnen zeigen, wie der Dauerstrich-Doppler in der apikalen Vierkammeransicht durch die Mitralklappe aussieht. Wie Sie sehen, gibt es ein dolchförmiges Signal. Sie erreicht einen Spitzenwert von etwas mehr als 3, 5 m / s und endet dann abrupt am Ende der Systole. Ein Signal mit einer Spitzengeschwindigkeit von ca. 3, 5 m / s repräsentiert einen Druckgradienten in der Nähe von 4 x 3, 5 2. Das sind fast 50 mm Hg Quecksilber. Das kann keine Mitralinsuffizienz sein, da der Druck für eine Mitralinsuffizienz zu niedrig ist. Sie konnten nur die Geschwindigkeit eines Mitralinsuffizienzsignals bei einem Patienten haben, der über ein LV-Hilfsgerät verfügt. Normalerweise wäre ein solcher Blutdruck nicht mit dem Leben vereinbar.

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Die Dauerstrich-Doppler zur Mitralklappe zeigen einen intrakavitären Gradienten. Sie sehen, dass bei einem Patienten mit einem sehr hyperdynamischen linken Ventrikel die Wände, die sich gegenüberliegen, während der Systole buchstäblich ineinander schlagen. Die einzige andere Option für diesen 6- bis 6, 4-m / s-Strahl, die wir zuvor gesehen haben, ist die Trikuspidalinsuffizienz, da die Trikuspidalinsuffizienz im Gegensatz zur Mitralinsuffizienz je nach Atemzyklus von Schlag zu Schlag unterschiedlich ist - so ziemlich wie sie es tat in der Spur, die ich dir gezeigt habe.

Lassen Sie mich Ihnen einige zusätzliche Bilder zeigen.

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Hier ist eine parasternale Längsachse des linken Ventrikels und des rechtsventrikulären Abflusstrakts. Sie können das linke Atrium dort sehr schön sehen. Sie können das Öffnen und Schließen der Aortenklappe sehen. Möglicherweise stellen Sie auch fest, dass sich zwischen dem linken Vorhof und der aufsteigenden Aorta eine sehr erweiterte Struktur befindet. Das ist eine sehr erweiterte rechte Lungenarterie. Wenn Sie sich auch den rechten Ventrikel genau ansehen, werden Sie beeindruckt sein, wie viel rechtsventrikuläre Hypertrophie vorliegt. Das ist eine sehr kranke Mauer.

Folie 12

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Hier sehen Sie eine orthogonale Ansicht, in der wir die kurze Achse der Aortenklappe und die parasternale kurze Achse haben. Die Pulmonalklappe kann leicht geöffnet und geschlossen werden, und Sie können eine sehr erweiterte Lungenarterie distal der Pulmonalklappe sehen. Sie sehen dies häufig bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie.

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Sie können sehen, was wir als zumindest mäßigen Grad an Lungeninsuffizienz bezeichnen würden.

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Dies ist kein Doppler mit kontinuierlicher Welle, sondern ein Doppler mit gepulster Welle durch die Pulmonalklappe. Sie können eine sehr, sehr schnelle Beschleunigungszeit durch die Pulmonalklappe mit einer kleinen Kerbe im Signal sehen. Dies deutet auf einen sehr hohen Lungengefäßwiderstand hin. Wenn Sie die echokardiologische Literatur lesen, werden Sie feststellen, dass der pulmonale Gefäßwiderstand umso höher ist, je näher diese Kerbe dem Beginn des Beginns des Flusses durch die Pulmonalklappe kommt.

Folie 15

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Hier ist der Dauerstrich-Doppler durch die Pulmonalklappe. Sie werden feststellen, dass die diastolische Geschwindigkeit des Lungeninsuffizienzstrahls am Ende etwas mehr als 4 m / s beträgt. Der daraus abgeleitete Dauerstrich-Doppler-Gradient zum Ende der Diastole, die Abstufung zwischen Lungenarterie und rechtem Ventrikel beträgt ca. 70 mm Hg. Das ist ein wahnsinnig hoher Lungenarteriendruck.

Folie 16

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Sie können ein zweidimensionales Bild des Parasternals der apikalen Vierkammeransicht sehen. Sie werden den rechten Ventrikel links und den linken Ventrikel rechts bemerken. Was können Sie hier sehen? Sie können sehen, dass der linke Ventrikel buchstäblich mangels eines besseren Wortes "tamponadiert" ist, nur durch die Größe des rechten Ventrikels. Der linke Ventrikel ist gequetscht. Dies erklärt den intrakavitären Gradienten durch die Mitralklappe, den ich zuvor gezeigt habe, weil der linke Ventrikel sehr klein ist; und deshalb werden während der Systole die gegenüberliegenden Wände buchstäblich ineinander geschlagen. Der rechte Ventrikel ist deutlich erweitert, hypertrophiert und hypokinetisch.

Folie 17

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Sie können das Farbdoppler-Äquivalent des Dauerstrich-Dopplers sehen, das ich Ihnen zuvor gezeigt habe, und zeigen, wie komprimiert der linke Ventrikel ist.

Folie 18

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Lassen Sie mich Ihnen etwas mehr über diesen Patienten erzählen. Im Alter von 7 Jahren ließ sie sowohl einen atrialen als auch einen ventrikulären Septumdefekt reparieren. Sie hatte eine Vorgeschichte von obstruktiver Schlafapnoe. Sie verwendet seit über 10 Jahren zusätzlichen Sauerstoff. Sie hat auch eine Lungensarkoidose in der Vorgeschichte und wurde in der Vergangenheit mit einer Lungenembolie diagnostiziert. Seitdem hat sie eine chronische Antikoagulation.

Folie 19

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Tatsächlich müsste der systolische Druck der Lungenarterie bei diesem Patienten nahe 190 mm Hg liegen, basierend auf dem abgeleiteten rechten Vorhofdruck aus dem subkostalen Fenster, den ich nicht gezeigt habe, plus der systolischen Spitzengeschwindigkeit des Trikuspidalinsuffizienzstrahls.

Warum verjüngte sich in den M-Modi, die ich anfangs zeigte, die Aortenklappe langsam, anstatt durch die Systole offen zu bleiben, was Sie bei einem Patienten mit normaler systolischer Funktion erwarten würden? Obwohl die systolische LV-Funktion ausgezeichnet ist, ist das Schlagvolumen nicht das, was es sein sollte; Die Vorspannung des linken Ventrikels wird drastisch reduziert, da der schwache rechte Ventrikel nur so viel Blut liefern kann.

Wenn Sie in diesen M-Modi bemerkt hatten, war der rechte Ventrikel sehr erweitert. Im Gegensatz zur Mitralinsuffizienz zeigen die Trikuspidalinsuffizienzgeschwindigkeiten natürlich eine deutliche Veränderung während des Atemzyklus, weshalb dieser anfängliche Dauerstrich-Doppler, den ich Ihnen gezeigt habe, keine Mitralinsuffizienz sein kann, obwohl er in mehr als 99% Fällen so aussieht. es wäre Mitralinsuffizienz gewesen.

Für mich ist dies ein Weltrekord für pulmonale Hypertonie, daher dachte ich, dass es sich lohnt, ihn mit dem Echo-Publikum da draußen zu teilen. Ich hoffe, Ihnen hat der Fall gefallen. Dies ist Ron Wharton aus Bronx, New York, Montefiore Medical Center für theheart.org und Medscape Cardiology. Sich kümmern.

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