NEW YORK, NY - Drei Wochen nach der Einnahme von Sunitinib (Sutent, Pfizer) gegen metastasierten Nierenzellkrebs erreichte der Blutdruck des Patienten 220/110 mm Hg und das möglicherweise lebensverlängernde Medikament wurde abgesetzt. Nach Überweisung an einen Kardiologen mit Fachkenntnissen im Umgang mit den Auswirkungen von Krebsmedikamenten auf das Herz wurde die Hypertonie mit fünf BP-Medikamenten kontrolliert, und der Patient befindet sich nun seit 5 Jahren in der gezielten Therapie.
Kardiologen sind zunehmend mit der Behandlung der Herzgesundheit von Patienten während der Krebstherapie und während des gesamten Überlebens konfrontiert. Einige Experten schlagen vor, dass zwei Drittel bis drei Viertel der Patienten, die sich einer Krebsbehandlung unterziehen, Medikamente erhalten, die ein kardiovaskuläres Risiko (CV) aufweisen. Laut der American Cancer Society wird die Zahl der Krebsüberlebenden voraussichtlich von mehr als 15, 5 Millionen in den USA bis heute auf über 20 Millionen ansteigen.
Gewinnt an Dynamik
Auf dem Gebiet der jungen Kardionkologie werden Fortschritte erzielt, wobei die International Cardioncology Society (ICOS) und das Canadian Cardiac Oncology Network (CCON) in diesem Frühjahr Empfehlungen für die Ausbildung in Kardionkologie in einem multidisziplinären Fachgebiet veröffentlichen [1].
Das American College of Cardiology (ACC) hat seinen Cardio-Oncology Council ins Leben gerufen, und auf seinem bevorstehenden Kongress wird die European Society of Cardiology (ESC) ein mit Spannung erwartetes Positionspapier zur Kardionkologie veröffentlichen.
Lücken in den Beweisen, einschließlich des Fehlens randomisierter kontrollierter Studien zur Prävention von Kardiotoxizität, hinderten die Gesellschaft daran, formelle Richtlinien herauszugeben, Dr. José Luis "Pepe" Zamorano (Krankenhaus Ramon y Cajal, Madrid, Spanien), Vorsitzender des ESC-Ausschusses für Leitlinien für die Praxis das gab das Papier heraus, das Herzdraht von Medscape erklärt wurde.
Das Dokument befasst sich jedoch mit drei Schlüsselbereichen: Wie werden Patienten vor und nach der onkologischen und hämatologischen Behandlung bewertet, wie kann eine Kardiotoxizität einschließlich einer Verringerung der Risikofaktoren verhindert werden und wie werden Patienten behandelt, wenn Herzprobleme auftreten?
"Können Sie sich vorstellen, was mit dem Patienten passiert, wenn während der Behandlung jemand dem Onkologen empfiehlt, die Dosis des Arzneimittels zu reduzieren oder sogar die Behandlung abzubrechen? … Es kann nicht die Entscheidung einer einzelnen Person sein. Es sollte ein klares Protokoll sein; Es sollte von echten Experten auf diesem Gebiet mit einem multidisziplinären Ansatz durchgeführt werden ", fügte er hinzu.
Nicht mehr nur Auswurffraktion
Die durch Anthracycline verursachte linksventrikuläre Dysfunktion (LV) ist unter Kardiologen bekannt, aber die heute immer komplexer werdenden Krebsbehandlungen haben die Definition der Kardiotoxizität dahingehend geändert, dass sie mehr Perikarderkrankungen, QT-Segmentverlängerung und Bluthochdruck umfasst.
Dr. Daniel Lenihan
"Ich bin in Vanderbilt, einer akademischen Einrichtung, und ich würde sagen, dass viele meiner Kollegen nicht viel über Trastuzumab [Herceptin, Genentech] wissen, obwohl dies seit einiger Zeit eine herausragende Therapie ist. Jetzt gibt es viele wichtigere Krebstherapien, die erhebliche potenzielle kardiovaskuläre Auswirkungen haben, und ich würde allgemein sagen, dass Kardiologen mit ihnen überhaupt nicht vertraut sind ", sagte der Kardiologe Dr. Daniel Lenihan (Vanderbilt University, Nashville, TN), der den Vorschlag für ein kardionkologisches Training mitautorisierte, gegenüber Heart Wire.
Er sagte, das rasante Entdeckungstempo in der Onkologie und Hämatologie schaffe einzigartige Herausforderungen, sei aber auch eine entscheidende Chance für Kardiologen.
"Wenn ein Patient 3 Wochen nach Sutent von einer lebensrettenden Krebstherapie ausgeschlossen wird und diese Toxizität von Ihnen, dem beteiligten Kardiologen, behandelt oder verhindert werden kann, ist das tiefgreifend", stellte Lenihan fest.
Rettungsleine abschneiden
Eine weitere Komplikation des Problems ist das kardiovaskuläre Grundrisiko des Patienten, die zukünftige Lebenserwartung und das Vorhandensein einer zugrunde liegenden kardiovaskulären Erkrankung (CVD), sagte der Kardiologe Dr. Alexander Lyon (Royal Brompton Hospital und Imperial College London, UK) gegenüber Heart Wire. Zum Beispiel haben jüngere Patienten, die Anthracycline für das Hodgkin-Lymphom erhalten, ein geringes kurzfristiges Risiko für CV-Ereignisse, aber die Langzeitbeobachtung zeigt, dass das Risiko von Jahrzehnt zu Jahrzehnt steigt. Umgekehrt haben ältere Patienten mit zugrunde liegender CVD, die dann ein Lymphom bekommen, ein 5-Jahres-Risiko für Herzereignisse von etwa 25% bis 30%, wenn nichts unternommen wird.
Dr. Alex Lyon
"Die Botschaft hier ist, zu Beginn des Krebspfades eine Risikostratifizierung durchzuführen, und Patienten mit geringem Risiko benötigen möglicherweise nichts oder nur eine genaue Überwachung und Überwachung. Wenn sie jedoch ein hohes Basisrisiko haben, müssen wir dieses Risiko optimieren und möglicherweise in Betracht ziehen Behandlungen, die das Risiko einer Kardiotoxizität verhindern oder verringern können … möglicherweise ACE-Hemmer oder Betablocker ", sagte Lyon.
Er schlug vor, dass die schwierigste Gruppe zur Quantifizierung des CV-Risikos Patienten sind, die gezielte molekulare Therapien erhalten, insbesondere Serin- oder Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs).
"Wenn ich eine Nachricht an Kardiologen hätte, wenn sie mit 'Feder' endet, ist es sehr wahrscheinlich, dass es einen Krebs gibt, der darauf reagiert, aber auch sehr wahrscheinlich, dass er einige Probleme verursachen wird. Die Frage ist, welche Probleme er verursachen wird." er sagte.
Zum Beispiel verursachen TKIs, die auf den Weg des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors abzielen, wie Sunitinib, Pazopanib (Vorient, Novartis) und Sorafenib (Nexavar; Bayer Pharmaceuticals), Bluthochdruck bei möglicherweise bis zu der Hälfte der Patienten, die sie einnehmen, ein Grad an Herzinsuffizienz bei 7% Lyon beobachtete, dass 10% der Patienten und einige eine Verlängerung des QT-Segments verursachen. Studien der Phase 2–3 legen nahe, dass BCR-ABL-TKIs wie Ponatinib (Iclusig, Ariad Pharmaceuticals), Dasatinib (Sprycel, Bristol-Myers Squibb) und Nilotinib (Tasigna, Novartis) Thrombose, Bluthochdruck, LV-Beeinträchtigung, QT-Verlängerung und Okklusion verursachen können Krankheit oder pulmonale Hypertonie.
Diese Variation spiegelt nicht nur die Natur des TKI wider, sondern auch die Tatsache, dass die meisten TKIs nicht spezifisch für eine Kinase sind, sondern absichtlich auf eine Reihe von Kinasen abzielen, die häufig einen Off-Target-Effekt auf Kinasen im Herzen haben. "Und das ist kompliziert, wenn ein tödlicher Krebs wie metastasierter Nierenzellkrebs oder [chronische myeloische Leukämie] CML bei dieser bestimmten Person durch dieses Medikament kontrolliert wird und zu ihrer Lebensader wird", fügte Lyon hinzu.
Überbrückungssilos
Dr. Susan Dent
[Quelle: Universität von Ottawa]
Obwohl sich viele Artikel mit den Kardiotoxizitätsraten bei Brustkrebs mit Trastuzumab befasst haben, haben nur wenige berichtet, wie viele Frauen die Behandlung vorzeitig abgebrochen haben oder den empfohlenen Behandlungsplan nicht erhalten haben. Darüber hinaus ist nicht bekannt, wie viele Krebspatienten ihre Behandlung dauerhaft ausgesetzt oder abgebrochen haben, sie werden jedoch niemals an eine Kardiologin oder Kardioonkologin, Onkologin Dr. Susan Dent (Ottawa Hospital Cancer Center, ON), Mitautorin des Schulungsvorschlags für Kardionkologie und Mitglied, überwiesen des ACC Cardio-Oncology Council, teilte Heart Wire in einer E-Mail mit.
Spezielle kardionkologische Kliniken haben in den letzten Jahren zugenommen, aber Empfehlungen, wer an solche Kliniken überwiesen werden sollte, wie eine solche Klinik eingerichtet werden kann und wie diese Patienten überlebenswichtig sind, "sind bestenfalls vage", fügte sie hinzu.
Diese Kliniken sind wichtige Ausgangspunkte, aber es sind auch weitere Anstrengungen erforderlich, um Kliniker und Patienten aufzuklären, so Dent. Da der Großteil der Krebsbehandlung in der Gemeinde erfolgt, wird die Ausbildung von Gesundheitsdienstleistern, einschließlich Hausärzten, wichtig sein, "um sicherzustellen, dass alle Krebspatienten Zugang zu derselben umfassenden kardionkologischen Versorgung haben", fügte sie hinzu.
Dr. Chau Dang
[Quelle: Memorial Sloan Kettering Krebszentrum]
Dent und andere Experten betonten die Notwendigkeit einer offeneren Kommunikation zwischen den beiden Subspezialitäten und die Notwendigkeit der Unterstützung durch Krankenhausverwalter und Fachgesellschaften.
Der Vertreter der American Society of Clinical Oncology im ACC Cardio-Oncology Council, Dr. Chau Dang (Memorial Sloan Kettering Krebszentrum, NY), sagte, der Council habe drei Bereiche von Interesse identifiziert - grundlegende CV-Effekte der Krebsbehandlung, Fettleibigkeit als modifizierbarer Risikofaktor für Krebs und Herzkrankheiten sowie Fragen der Krebsüberlebensrate - und hofft, seine Empfehlungen innerhalb der nächsten 6 Monate oder so veröffentlichen zu können.
Umstellung auf Prävention
Schließlich besteht, wie bei allen Arzneimitteln, die Notwendigkeit, das Denken über Kardiotoxizität von der Reaktion auf ein Problem auf die Verhinderung eines Problems zu verlagern, schlug Lyon vor.
"Eine weitere wichtige Botschaft auf diesem Gebiet ist, dass mit der richtigen Überwachung - ich hoffe, es gibt einige Daten, die dies unterstützen - viele der Komplikationen vermeidbar sein könnten", sagte er.
Lyon hob die PRADA-Studie hervor, die zeigte, dass der Angiotensin-Rezeptor-Blocker Candesartan Cilexetil (Atacand, AstraZeneca), jedoch nicht der Beta-Blocker Metoprololsuccinat, während einer Anthracyclin-haltigen Chemotherapie mit oder ohne Trastuzumab und Bestrahlung zu einem weniger frühen LVEF-Abfall als Placebo führt.
Wie kürzlich von Medscape Oncology berichtet, zeigte die MANTICORE-Studie auch, dass der Beta-Blocker Bisoprolol und der ACE-Hemmer Perindopril die LV-Remodellierung nicht verhindern, aber bei Patienten mit HER2-positivem, invasivem Brustkrebs im Frühstadium, der Trastuzumab erhält, einen positiven Effekt auf die LVEF haben.
Zamorano meldete keine relevanten finanziellen Beziehungen. Lenihan berichtete über Beratung für Roche, Onyx, Bristol-Myers Squibb und Forschungsgelder von Takeda und Acorda. Lyon berichtete über Beratung für Servier, Novartis, Amgen, Onyx Ferring, Eli Lilly und Stealth Peptide sowie über Forschungsstipendien von Pfizer, Servier und Celladon. Dent berichtete über Beratung für Roche, Amgen, Novartis und Pfizer. Dang berichtete über Forschungsstipendien von Roche Genentech.
Folgen Sie Patrice Wendling auf Twitter: @pwendl. Wenn Sie mehr von theheart.org erfahren möchten, folgen Sie uns auf Twitter und Facebook.
