Patient A hat Mukoviszidose (CF) und bereitet sich auf eine Lungentransplantation vor. Um sicherzustellen, dass die Operation erfolgreich ist, muss er zunehmen, was bedeutet, dass er jeden Morgen um 4:30 Uhr aufwacht, um eine Ergänzung zu erhalten.
Das Problem ist, dass er jedes Mal, wenn er das Präparat einnimmt, eine hyperglykämische Episode hat, die ihn in den Bereich der Diabetiker bringt. Wenn er dann morgens aufwacht, hat er eine hypoglykämische Episode, die ebenfalls behandelt werden muss.
Die Lösung? Er wechselte jeden Morgen zur Einnahme von Calogen, einem Nahrungsergänzungsmittel auf Fettbasis, was zu kleineren glykämischen Exkursionen führte. Erst als er seinem Morgenritual Doppelcreme hinzufügte, konnte er die Ausflüge ausmerzen und das notwendige Gewicht für seine Operation gewinnen.
Dieses Szenario, das kürzlich auf der Diabetes UK Professional Conference in Manchester, Großbritannien, vorgestellt wurde [1], kommt vielen Klinikern bekannt vor, die sich um Patienten mit CF-bedingtem Diabetes (CFRD) kümmern.
Nicola Bridges, MD, ein beratender pädiatrischer Endokrinologe am Chelsea and Westminster Hospital in London, Großbritannien, der die Sitzung eröffnete, sagte den Delegierten, dass die Prävalenz von CF in den letzten Jahren stark zugenommen habe.
In der Tat ist ein Faktor in diesem Trend die längere Lebensdauer von Patienten mit der Krankheit. Der britische Cystic Fibrosis Trust berechnet, dass das mediane Gesamtüberleben von 37, 87 Jahren in den Jahren 2007-2009 auf 47, 06 Jahre in den Jahren 2013-2015 gestiegen ist [2]. Dies ist das Ergebnis einer höheren Lebenserwartung aufgrund einer besseren Behandlung, neuartiger Medikamente und einer besseren Organisation der Versorgung.
CF-spezifischer Diabetes
Dr. Bridges bemerkte jedoch, dass "es seit sehr langer Zeit bekannt ist, dass Menschen mit CF an Diabetes leiden und dass sich Diabetes von Typ 1 und Typ 2 Diabetes unterscheidet."
Sie fuhr fort: "Histologisch gesehen kommt es zu einem Verlust der Beta-Zellzahlen und zu einem Verlust der Insulinsekretion. Es scheint auch einen Effekt der CF-Mutation selbst zu geben, was durch die ziemlich interessante Beobachtung belegt wird, dass Ivacaftor [Kalydeco®; Vertex Pharmaceuticals] kehrt Diabetes bei einigen Personen um."
Sie fügte hinzu: "Wir sehen es aufgrund der nachteiligen Auswirkungen von Diabetes auf den klinischen Status und den Ernährungsstatus von Menschen mit CF ganz anders."
Dr. Bridges wies darauf hin, dass bei CF die Insulinsekretion mit zunehmendem Alter allmählich abnimmt, was zu einer verminderten und verzögerten Insulinreaktion auf Lebensmittel führt. Dies steht einer relativen Erhaltung der basalen Insulinsekretion gegenüber, was bedeutet, dass der Nüchternglukosespiegel auch Jahre nach der Diagnose einer CFRD normal sein kann.
Bei Patienten mit CF tritt nach den Mahlzeiten häufig eine Hypoglykämie auf, obwohl sie bei einem oralen Glukosetoleranztest (OGTT) normalerweise normale Glukosespiegel und eine normale Insulinsensitivität aufweisen.
Dr. Bridges stellte fest, dass ein systematisches Screening von CF-Patienten neben einem stärkeren Bewusstsein für CFRD zu einer Zunahme der Prävalenz der Erkrankung geführt hat, was dazu führte, dass immer mehr Patienten einer OGTT unterzogen wurden.
"Eines der praktischen Probleme besteht darin, eine sehr große Anzahl von OGTTs bei Menschen durchzuführen und diese in ihre jährliche Überprüfung aufzunehmen, was ein sehr intensiver Tag der Lungenfunktion und anderer Tests ist", sagte sie.
"Es ist ziemlich schwierig, sie zum Fasten zu bringen. Das Hauptproblem bei der OGTT ist jedoch, dass die Grenzwerte für die Behandlung von Diabetes im Zusammenhang mit Typ 2 nicht für CF gelten, und eine OGTT gibt uns keine klare Vorstellung von wem profitiert von der Behandlung mit Insulin."
Wann sollte das Screening beginnen?
Ein Problem beim Screening ist, wann es begonnen werden soll, da gezeigt wurde, dass auch kleine Kinder mit CF an CFRD leiden können. Ein weiteres Problem besteht darin, dass sich der klinische Status von Patienten mit CF, der sich häufig ändern kann, auf den Glukosestatus auswirken kann.
Bei Patienten mit CFRD treten mikrovaskuläre Komplikationen auf.
Abgesehen von der Frage, wen und wie zu behandeln ist. Richard Holt, MD, PhD, Professor für Diabetes und Endokrinologie, Universität von Southampton, Vereinigtes Königreich, sagte in der zweiten Präsentation der Sitzung, dass die Gründe für die Behandlung von Diabetes bei CFRD typischerweise auf der Behandlung bestimmter Blutzuckerspiegel beruhen, um mikrovaskulären Komplikationen vorzubeugen.
Obwohl die Raten niedriger sind als bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes, treten bei Patienten mit CFRD im Vergleich zu anderen CF-Patienten mikrovaskuläre Komplikationen [3] und erhöhte Lungentransplantationsraten auf. [4]
Es wurde auch gezeigt, dass Diabetes selbst bei ansonsten gesunden Personen einen Verlust der Lungenelastizität und des Rückstoßes und eine stärkere Abnahme der Lungenfunktion sowie eine verringerte Diffusionskapazität aufgrund einer Verdickung des Alveolarepithels und einer erhöhten Infektionsrate verursacht.
"Ich denke, bei Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes sind diese Auswirkungen auf die Lunge nicht das Hauptproblem, aber in einer Situation, in der jemand an CF leidet, können diese dann alle Auswirkungen verstärken, die sie aufgrund ihrer CF haben und daher kommt es zu einer Anhäufung von Effekten ", kommentierte Dr. Holt.
Er sagte, dass unter Berücksichtigung des Einflusses des Blutzuckers auf die Lungenfunktion die Behandlung bei niedrigeren Werten begonnen werden sollte, als zu erwarten wäre, um mikrovaskuläre Komplikationen zu verhindern ", und wahrscheinlich bei etwa einem Blutzucker [Wert] von 8 mmol / l in der postprandiale Zustand."
"Das würde also bedeuten, dass wir vielleicht nicht warten sollten, bis die Menschen die traditionellere Blutzuckerkontrolle haben, aber wir sollten versuchen, die Behandlung zu einem etwas früheren Zeitpunkt zu beginnen", bemerkte er.
Das Problem ist, dass die Beurteilung der Glukosekontrolle über A1c-Spiegel aufgrund eines Anstiegs des Umsatzes roter Blutkörperchen unzuverlässig sein kann, während der Nüchternglukosespiegel "fälschlicherweise beruhigend sein kann".
Dr. Holt sagte jedoch, auf der Grundlage früherer Arbeiten von Moran und Kollegen [5] sollte die Behandlung begonnen werden, wenn die Glukosespiegel größer als 11 mmol / l oder die A1c-Spiegel größer als 7, 0% sind und bei Glukosespiegeln größer als 11, 0% berücksichtigt werden 8 mmol / l bei Anzeichen einer abnehmenden Lungenfunktion oder eines Gewichtsverlusts.
Da die zugrunde liegende Pathologie der CFRD vorwiegend ein Beta-Zell-Sekretionsdefekt ist, haben Sulfonylharnstoffe eine gewisse Wirkung. Dr. Holt betonte jedoch, dass es keine Hinweise auf andere Wirkstoffe gibt, und obwohl die Richtlinien die Verwendung von Insulin empfehlen, gibt es keine Hinweise auf einen bestimmten Typ oder ein bestimmtes Regime.
Es besteht jedoch die Hoffnung, dass CFFR-Modulatoren (CF Transmembrane Conductance Regulator) wie Ivacaftor von Vorteil sein könnten, da gezeigt wurde, dass CTFR die Insulinsekretion reguliert und die Mutation des CTFR-Gens die Insulin-Exozytose reduziert.
Das diätetische Management von CFRD spielt ebenfalls eine zentrale Rolle, mit bis zum 1, 5-fachen der empfohlenen täglichen Kalorienaufnahme und ohne Einschränkungen hinsichtlich der Art des Fettes, das bis zu 40% der gesamten Kalorien ausmachen sollte.
Die Besonderheiten von Patienten mit CF führen jedoch dazu, dass bei CFRD mehrere Komplikationen auftreten.
Sorgfältige Berücksichtigung der Belastung bereits zerbrechlicher Lungen
In der Abschlusspräsentation der Sitzung betonte Dr. Rachel Rowe, beratende Diabetologin am Universitätsklinikum von South Manchester, NHS Trust, Vereinigtes Königreich, dass die Glukosekonzentrationen in der Lunge, die linear mit denen im Blut zusammenhängen, einen "massiven Unterschied" aufweisen "über die Wachstumsrate von Pseudomonas aeruginosa, einem der Hauptpathogene bei CF.
"Dies ist ein bisschen ähnlich wie bei Schwangerschaftsdiabetes, bei dem Sie Auswirkungen auf den Fötus haben, die niedriger sind als die, die wir klassisch bei Diabetes diagnostizieren, und hier Auswirkungen auf die Lunge, die spezifisch für CFRD sind", so Dr. Rowe sagte.
Dies bedeutet, dass der Glukosespiegel, der auch bei Patienten ohne CFRD ansteigen kann, Auswirkungen auf die Infektionsraten und die Ernährung haben kann, was die Überwachung des Glukosespiegels für Futtermittel und Nahrungsergänzungsmittel erforderlich macht.
CFRD-Patienten sind schwer zu behandeln und müssen engmaschig überwacht werden, um festzustellen, wann mit der Behandlung begonnen werden soll.
CFRD kann auch ein Problem bei Patienten sein, die sich einer Lungentransplantation unterziehen müssen, da dies mit schlechteren Ergebnissen verbunden ist. Daher ist das CFRD-Management wichtig, damit die A1c-Werte in Schach gehalten werden können, während die Zielgewichte erreicht werden.
Ein weiteres potenzielles Problem besteht darin, dass Prednisolon die Kinetik bei CF verändert hat und möglicherweise malabsorbiert ist. Daher sollten die Glukosespiegel vor und 9 Stunden nach der Verabreichung überwacht werden.
In den Diskussionen nach den Präsentationen betonten alle Redner, dass CFRD-Patienten schwer zu behandeln sind und eine genaue Überwachung erfordern, um festzustellen, wann mit der Behandlung begonnen werden soll.
Für die Sitzungsleiterin Helen Atkins, DSN, fortgeschrittene Krankenschwester für Diabetes an den Universitätskliniken des Leicester NHS Trust, Leicester, Vereinigtes Königreich, unterstreicht dies die Bedeutung der multidisziplinären Versorgung.
Sie sagte gegenüber Medscape: "Letztendlich besteht das Ziel der CFRD darin, das Diabetes-Team und die Atmungsseite, die diätetische Seite und die psychologische Seite dazu zu bringen, diesen multidisziplinären Ansatz für die Behandlung von Patienten zu verfolgen."
Patienten "sind rar gesät, aber weil wir diesen Anstieg sehen, beginnen wir zu versuchen, auf ein solches ideales Modell für diese Patienten zu drängen."
Richtlinien: Ändern oder nicht ändern?
Frau Atkins ist auch der Ansicht, dass in den letzten Jahren zwar große Fortschritte beim Verständnis der CFRD und ihrer Behandlung erzielt wurden, es jedoch einige herausragende Forschungsprioritäten gibt.
"Für uns sind es die Kriterien, wann Menschen diagnostiziert werden und mit der Behandlung beginnen", sagte sie und fügte hinzu: "Natürlich haben wir im Moment noch die Kriterien der [Weltgesundheitsorganisation]", aber zu dem Zeitpunkt, an dem diese Patienten behandelt werden Für die WHO "treten bereits Komplikationen auf".
"Also, wie Rachel, Richard und Nicola gesagt haben, sollten wir sie im Prädiabetes-Stadium behandeln, was die normale Bevölkerung wäre. Wir brauchen klarere Leitlinien, um zu sagen, dass wir eine Diagnose von CFRD wahrscheinlich auf einen niedrigeren A1c-Wert prüfen Niveau, aber die Jury ist aus."
Antoinette Moran, MD, Professorin und Abteilungsleiterin für pädiatrische Endokrinologie und Diabetes an der Universität von Minnesota, Minneapolis, Minnesota, die Hauptautorin der Richtlinien für die klinische Versorgung 2010 bei Diabetes im Zusammenhang mit Mukoviszidose [5] war, ist nicht der Ansicht, dass eine Änderung in Die Richtlinien sind notwendig.
Für einen Kommentar angesprochen, sagte sie: "Das einzige akzeptierte Kriterium für den Beginn des Insulins ist, wenn eine endgültige Diagnose von Diabetes gestellt wurde."
Sie fuhr fort: "Wenn CFRD anhand der in den CFRD-Konsensrichtlinien festgelegten Kriterien diagnostiziert wurde, gibt es gute Hinweise darauf, dass das Starten von Insulin die Prognose verbessert. Eine Reihe von Personen hat jetzt gezeigt, dass fast alle CF-Patienten bei der Messung zeitweise hohe postprandiale Glukosespiegel aufweisen sie mit kontinuierlicher Glukoseüberwachung zu Hause, aber dies ist keine gültige Methode zur Diagnose von Diabetes."
"Es liegen keine Ergebnisdaten vor, die besagen, dass diese Patienten mit Insulin behandelt werden sollten. Gleiches gilt für eine beeinträchtigte Glukosetoleranz."
Trotzdem sagte Dr. Moran gegenüber Medscape, dass Studien stattfinden, die eine Änderung der Richtlinien rechtfertigen könnten, sobald ihre Ergebnisse vorliegen.
Sie teilte auch den Optimismus der Referenten, dass CFTR-Modulatoren Patienten mit CFRD zugute kommen könnten, und sagte: "Sie bieten das Potenzial, Diabetes möglicherweise erst zu verhindern, wenn sie früh genug begonnen werden und wenn sie wirksam sind."
