Die Kombination eines Opioidantagonisten wie Naloxon mit einem alpha 2 -adrenergen Agonisten ist ein praktikabler Ansatz zur Behandlung des Opioidentzugs, wie die Ergebnisse einer neuen Cochrane-Studie nahe legen.
Es ist jedoch unklar, ob dieser Ansatz die Dauer des Entzugs verkürzt oder die Übertragung auf die Naltrexon-Behandlung in größerem Maße erleichtert als der Entzug, der hauptsächlich mit einem adrenergen Agonisten durchgeführt wird.
Studien zum Antagonisten-induzierten Entzug mit minimaler Sedierung sind relativ klein und weisen Designbeschränkungen mit daraus resultierendem Verzerrungspotenzial auf, sagen die Review-Autoren unter der Leitung von Linda Gowing, PhD, Universität von Adelaide, Australien.
"Diese Einschränkungen sowie die Verschiedenartigkeit der Art der gemeldeten Ergebnisse und Ergebnisse machen es unmöglich, eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen. Sowohl das Ausmaß des potenziellen Nutzens als auch das Risiko von Schäden, die mit einem durch Antagonisten verursachten Entzug verbunden sind, bleiben ungewiss", schreiben die Autoren.
Die Überprüfung wurde in der Cochrane Database of Systematic Reviews veröffentlicht.
Das Management des Entzugs ist ein notwendiger erster Schritt für eine längerfristige Behandlung der Opioidabhängigkeit. Die Kombination von unangenehmen Symptomen wie Reizbarkeit, Angstzuständen, Muskel- und Bauchschmerzen, Durchfall, Schwitzen und Schlaflosigkeit sowie starkem Verlangen macht den Abschluss des Entzugs für die Mehrheit der Patienten schwierig.
Nach Durchsuchung der Literatur wählten die Forscher 10 Studien aus - sechs randomisierte kontrollierte Studien und vier prospektive Kohortenstudien - mit insgesamt 955 opioidabhängigen Teilnehmern zur Aufnahme in die Überprüfung.
Fünf Studien wurden stationär durchgeführt, zwei ambulant mit Tagespflege und zwei nur am ersten Tag der Verabreichung von Opioidantagonisten. In einer Studie wurde die Einstellung als ambulant beschrieben, ohne dass der Grad der Versorgung angegeben wurde.
In neun Studien wurde die Behandlung mit einem Opioid-Antagonisten, entweder Naltrexon oder Naloxon, plus einem adrenergen Agonisten, entweder Clonidin oder Lofexidin, mit einem auf Clonidin oder Lofexidin allein basierenden Regime verglichen.
In zwei Studien wurden Daten zum maximalen Schweregrad des Entzugs und in vier Studien Daten zum durchschnittlichen Schweregrad während des Entzugszeitraums angegeben.
Vier Studien erhielten finanzielle Unterstützung von einem Pharmaunternehmen.
Die eingeschlossenen Studien waren vielfältig und die Qualität der Evidenz für einen kombinierten Ansatz für den Entzug war nach Ansicht der Autoren sehr gering.
"Diese geringe Qualität zusätzlich zu der geringen Anzahl von Studien, der Variabilität der Behandlungsschemata und der Mittel zur Bewertung und Meldung des Entzugs machte es den Gutachtern unmöglich, eindeutige Schlussfolgerungen über die Art und den Schweregrad des durch ein Opioid verursachten Entzugs zu ziehen Kombination aus Antagonist und adrenergen Agonisten im Vergleich zum Entzug, der hauptsächlich mit einem Alpha- 2- adrenergen Agonisten durchgeführt wird."
Die Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass in Kombination mit einem Alpha- 2- adrenergen Agonisten die Schwere des durch Antagonisten induzierten Entzugs im schlimmsten Fall dem Entzug ähnlich ist, der hauptsächlich mit einem adrenergen Agonisten behandelt wird, und bestenfalls weniger schwerwiegend ist. Dies ist wahrscheinlich auf eine frühere Auflösung der Anzeichen und Symptome eines Entzugs zurückzuführen.
Die anfängliche Verabreichung eines Opioidantagonisten, insbesondere von Naltrexon, kann mit einem Peak in der Entzugsschwere verbunden sein, der größer ist als der Peak, der bei auf adrenergen Agonisten basierenden Therapien auftritt, so die Forscher.
Die über die Behandlungsdauer gemeldeten Daten waren minimal, so dass nicht festgestellt werden konnte, ob ein durch Antagonisten induzierter Entzug die Dauer der Entzugsbehandlung verkürzt.
Die Art des vor der Entgiftung verwendeten Opioids kann die Art und Schwere des Entzugs beeinflussen. Die meisten Studien untersuchten Teilnehmer, die sich einem Heroinentzug unterzogen.
"Die geringe Anzahl von Studien, an denen Teilnehmer teilnahmen, die sich aus Methadon zurückzogen, und die Variabilität der Behandlungsschemata und Mittel zur Beurteilung des Entzugs verhinderten eine Untersuchung der Wirkung des Arzneimittels in Abhängigkeit von der Schwere des Entzugs auf der Grundlage der in dieser Übersicht enthaltenen Studien", schreiben die Autoren.
Bei einigen opioidabhängigen Personen tritt nach Verabreichung eines Opioidantagonisten ein Delir oder eine Verwirrung auf.
Obwohl nur zwei der in die Überprüfung einbezogenen Studien Delir als nachteiligen Effekt eines durch Antagonisten induzierten Entzugs berichteten, berichteten sechs Studien, die die Kriterien für die Aufnahme in die Überprüfung nicht erfüllten, über Delir, und andere Studien berichteten über Delir oder Verwirrung nach versehentlicher Einnahme von Naltrexon von Menschen, die opioidabhängig sind.
In allen Fällen war der verabreichte Opioidantagonist Naltrexon, und in den meisten Fällen betrug die Anfangsdosis von Naltrexon 25 mg oder mehr. Dies deutet darauf hin, dass das Delir-Risiko mit der Dosis des Opioid-Antagonisten und der Behandlungsdauer zusammenhängt.
"Ärzte sollten die Menschen am ersten Tag der Verabreichung von Naltrexon vor der Möglichkeit eines Delirs warnen", schreiben die Autoren. "Die Menschen sollten auch wissen, dass der Entzug mäßig schwerwiegend sein wird und dass Symptome wie Muskelschmerzen, Erbrechen und Durchfall sowie Schlaflosigkeit trotz Medikation wahrscheinlich bestehen bleiben."
Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass ein hohes Maß an Überwachung und Unterstützung für mehrere Stunden nach Verabreichung der ersten Dosis eines Opioidantagonisten wünschenswert ist.
Zusätzlich zu adrenergen Agonisten sind wahrscheinlich zusätzliche Medikamente erforderlich, um die durch den Opioid-Antagonisten induzierte Periode des Spitzenentzugs zu bewältigen, schreiben sie.
Nebenwirkungen von Alpha- 2- adrenergen Agonisten wie Schwindel, Sedierung und Mundtrockenheit treten wahrscheinlich in den ersten Behandlungstagen auf, wenn hohe Dosen des Arzneimittels erforderlich sind, um die durch den Opioidantagonisten induzierten Entzugssymptome zu lindern.
Es scheint jedoch, dass eine Hypotonie, die das Absetzen eines adrenergen Agonisten erforderlich macht, selten sein kann, wenn das Arzneimittel in Kombination mit einem Opioidantagonisten verabreicht wird und mit Lofexidin noch weniger wahrscheinlich ist als mit Clonidin, so die Autoren.
Sie stellen fest, dass sie seit Veröffentlichung einer Überprüfung im Jahr 2009 keine neuen Studien zum kombinierten Ansatz zur Verwaltung des Entzugs identifiziert haben.
"Dies ist eindeutig kein aktives Forschungsgebiet, und wir glauben, dass der Ansatz in der klinischen Praxis nicht angewendet wird", schreiben sie.
Es wurde gezeigt, dass Buprenorphin bei der Behandlung des Opioidentzugs wirksamer als Clonidin oder Lofexidin ist und den Übergang von der abhängigen Opioidverwendung zur Naltrexon-Erhaltungstherapie erleichtern kann.
Auf diesem Gebiet gibt es aktive Forschung, insbesondere im Zusammenhang mit der Verwendung von Buprenorphin, um den Übergang zu Naltrexon-Präparaten mit verzögerter Freisetzung zu unterstützen, sagen die Autoren.
Die Erleichterung des Übergangs von der Opioidabhängigkeit zur Aufrechterhaltung von Naltrexon ist bei Präparaten mit verzögerter Freisetzung besonders wichtig, da eine längere Erfahrung mit Opioidentzug diesen Behandlungsansatz für opioidabhängige Personen wahrscheinlich inakzeptabel machen würde. Es scheint, dass dies die Richtung ist, in die die Forschung derzeit geht.
"Angesichts der Tatsache, dass der Hauptgrund für die Überlegung, Opioidantagonisten zur Induktion des Entzugs zu verwenden, darin besteht, eine Naltrexon-Erhaltungstherapie einzuleiten, halten wir diese Richtung für angemessen."
Die Autoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Cochrane Database Syst Rev. Online veröffentlicht am 29. Mai 2017. Zusammenfassung
