Eine nicht-chirurgische Hirnstimulation ist eine praktikable Alternative oder Zusatzbehandlung für eine Major Depression (MDD) bei Erwachsenen.
Die Forscher überprüften 113 klinische Studien, in denen über 6700 Patienten (Durchschnittsalter 48 Jahre, ungefähr die Hälfte der Frauen) mit MDD oder bipolarer Depression auf eine Reihe nicht-chirurgischer Stimulationen oder Scheintherapien randomisiert wurden, wobei das Ansprechen (Wirksamkeit) und das Absetzen aller Ursachen (Akzeptanz) im Mittelpunkt standen.
Die Stimulationen umfassten die Elektrokrampftherapie (ECT), verschiedene Arten der transkraniellen Magnetstimulation (TMS), die Theta-Burst-Stimulation, die Magnetkrampf-Therapie und die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS).
Obwohl die Qualität einiger Beweise gering war und die Genauigkeit der Schätzungen der Behandlungseffekte erheblich variierte, stellten die Forscher dennoch fest, dass verschiedene Arten von ECT sowie hochfrequentes linkswiederholendes TMS (rTMS) und tDCS wirksamer waren als eine Scheintherapie Verbesserung der depressiven Symptome.
Es war nicht wahrscheinlicher, dass Patienten die Behandlung abbrachen, wenn sie eine aktive Therapie erhielten, als Patienten, die eine Scheintherapie erhielten.
"Die wichtigsten Botschaften zum Mitnehmen sind, dass nicht-chirurgische Hirnstimulationsbehandlungen als Alternative oder Ergänzung für schwere Depressionen bei Patienten in Betracht gezogen werden sollten, die nicht auf medikamentöse Behandlungen angesprochen haben", so der leitende Autor Julian Mutz, Doktorand am Institut für Psychiatrie, Psychologie und Neuroscience, King's College London, Großbritannien, sagte gegenüber Medscape Medical News.
"Behandlungsprotokolle mit soliden Nachweisen und genaueren Schätzungen der Behandlungseffekte sollten gegenüber neuartigen Protokollen mit einer begrenzten Evidenzbasis Vorrang haben", sagte er.
Die Studie wurde online am 27. März im BMJ veröffentlicht.
"Depressionen sind eine häufige und schwächende Krankheit, und derzeitige Behandlungen, einschließlich Psychotherapie und Medikamente, sind wirksam, wirken jedoch nicht bei jedem Patienten - und bei einigen Patienten treten unerwünschte Nebenwirkungen auf", sagte Mutz.
"Nicht-chirurgische Hirnstimulationstechniken wurden als tertiäre Behandlung für depressive Episoden angewendet, und in den letzten zehn Jahren wurden neuartige Modifikationen des Standard-rTMS entwickelt, um die Behandlung zu optimieren", so die Autoren.
Dazu gehören tiefe, vorbereitende, beschleunigte oder synchronisierte TMS- und Theta-Burst-Stimulation.
Klinische Studien haben auch die Wirksamkeit von tDCS und magnetischer Anfallstherapie untersucht.
Frühere Metaanalysen, in denen die klinische Wirksamkeit der Hirnstimulation im Vergleich zur Scheintherapie untersucht wurde, liefern nur begrenzte Erkenntnisse.
Darüber hinaus schafft das Fehlen von klinischen Studien von Kopf zu Kopf Unsicherheit für Entscheidungsträger.
Aus diesem Grund verwendeten die Forscher eine Netzwerk-Metaanalyse, die sowohl direkte als auch indirekte Behandlungsvergleiche umfasste.
"Es besteht ein ständiger Bedarf an der Weiterentwicklung neuer Therapien. Das Hauptziel bestand darin, die klinische Wirksamkeit und Akzeptanz der nicht-chirurgischen Hirnstimulation für die Akutbehandlung von Episoden mit Major Depression bei Erwachsenen abzuschätzen", erklärte Mutz.
Die Forscher untersuchten randomisierte kontrollierte Studien mit einem Parallelgruppen- oder Crossover-Design, in denen zwei oder mehr der folgenden verglichen wurden: tDCS, Theta-Burst-Stimulation, TMS (repetitiv, beschleunigt, priming, tief oder synchronisiert), ECT, magnetische Anfallstherapie oder Schein Therapie.
Die Teilnehmer waren Erwachsene ab 18 Jahren und alle Studien mussten eine vom Arzt verabreichte Bewertungsskala für Depressionen enthalten.
Studien zur Untersuchung der Vagusnervstimulation oder zur gleichzeitigen Einleitung von medikamentösen oder psychologischen Behandlungen zusammen mit der Hirnstimulation wurden ausgeschlossen.
Die 113 randomisierten kontrollierten Studien (262 Behandlungsarme), die in die Analyse einbezogen wurden, bestanden aus insgesamt 6750 Teilnehmern (Durchschnittsalter 47, 9 Jahre; 59% weiblich), die randomisiert behandelt wurden.
Nur eine kleine Anzahl von Studien befasste sich mit den jüngsten Behandlungsmodalitäten, einschließlich beschleunigtem TMS, Priming-TMS, bilateraler Theta-Burst-Stimulation und kontinuierlicher Theta-Burst-Stimulation sowie scheinkontrollierter ECT, was die Neuheit und die ethischen Herausforderungen bei der Verabreichung von Schein-ECT widerspiegelt, so die Autoren Hinweis.
Von den eingeschlossenen Studien wurden 34% mit einem geringen Verzerrungspotenzial, 50% mit einem unklaren Risiko und 17% mit einem hohen Risiko in Betracht gezogen.
In den meisten Studien (81%) wurden nur Patienten mit behandlungsresistenter Depression (TRD) rekrutiert, die typischerweise als mindestens zwei fehlgeschlagene medikamentöse Behandlungen definiert sind. 13% rekrutierten jedoch Patienten mit TRD und Nicht-TRD, und die restlichen 6% rekrutierten Patienten mit Nicht-TRD.
Über die Hälfte (59%) der Studien schloss Patienten mit psychotischen Merkmalen aus, und 49% rekrutierten nur Patienten mit MDD. In den Studien, in denen Patienten mit MDD und bipolarer Depression (46%) rekrutiert wurden, wurde bei den meisten eine MDD diagnostiziert. Schweregrad, Geschlecht und Alter der Baseline-Depression waren bei den meisten Behandlungsvergleichen ähnlich.
Die Veränderungen des Schweregrads der kontinuierlichen Depression der verschiedenen Scheininterventionen vor und nach der Behandlung waren mittel bis groß, ohne Hinweise auf Untergruppenunterschiede zwischen Scheingruppen.
In der paarweisen Analyse wurde festgestellt, dass bitemporale ECT, hochfrequentes linkes rTMS, niederfrequentes rechtes rTMS, tDCS und tiefe transkranielle Magnetstimulation über alle Endpunkte hinweg wirksamer sind als eine Scheintherapie (Antwort: Gesamtquotenverhältnis, 1, 69 [Minimum]). bis 5, 50 [Maximum]; Remission: 2, 24 bis 5, 54; kontinuierlicher Schweregrad der Depression nach der Behandlung: standardisierte mittlere Differenz, –0, 29 bis –0, 77).
Das bilaterale rTMS war hinsichtlich Ansprechen und Remission wirksamer als die Scheintherapie, während die intermittierende Theta-Burst-Stimulation hinsichtlich des Ansprechens wirksamer war als die Scheintherapie.
Insgesamt fanden die Forscher nur wenige Unterschiede zwischen aktiven Behandlungen. Die bitemporale ECT war jedoch über alle Endpunkte hinweg wirksamer als die rechtsseitige einseitige ECT mit niedriger bis mittlerer Dosis.
Es wurden keine Unterschiede zwischen aktiven Behandlungen und Scheintherapie für das Absetzen aller Ursachen gefunden.
Die Netzwerk-Metaanalyse ergab die meisten Behandlungen (bitemporale ECT, hochdosierte rechtsseitige ECT, Priming-TMS, magnetische Anfallstherapie, bilaterales rTMS, bilaterale Theta-Burst-Stimulation, niederfrequentes rechtes rTMS, intermittierende Theta-Burst-Stimulation, hochfrequentes linkes rTMS und tDCS) wirksamer als eine Scheintherapie sein.
Alle Behandlungen waren mindestens so akzeptabel wie die Scheintherapie, wie ähnliche Abbrecherquoten zeigen.
Behandlungen mit der höchsten Wahrscheinlichkeit, in Bezug auf das Ansprechen am wirksamsten zu sein, waren bitemporale ECT (37%) und Priming-TMS (19%). Das niederfrequente linke rTMS und die kontinuierliche Theta-Burst-Stimulation waren am wenigsten wirksam (jeweils 30%).
Bitemporale ECT und hochdosierte rechts einseitige ECT hatten die höchsten mittleren Ränge (2, 6 bzw. 4, 0) im Vergleich zu Schein- und kontinuierlicher Theta-Burst-Stimulation, die die niedrigsten mittleren Ränge hatten (17, 4 bzw. 16, 5).
Für das Absetzen aller Ursachen hatten Priming-TMS (42%) und bilaterale Theta-Burst-Stimulation (23%) die höchsten Wahrscheinlichkeiten, am meisten akzeptiert zu werden, verglichen mit niederfrequentem linken rTMS (28%) und hochfrequentem rechten rTMS (24) %), die ähnliche Wahrscheinlichkeiten hatten, am wenigsten akzeptiert zu werden.
"Unsere Arbeit bietet einen umfassenden und aktuellen Überblick über die verfügbaren Daten aus randomisierten klinischen Studien und informiert die Ärzte über die relativen Vorteile dieser Behandlungen für erwachsene Patienten mit schweren depressiven Episoden", sagte Mutz.
Donald Malone, Jr., Professor und Vorsitzender der Abteilung für Psychiatrie und Psychologie, und Präsident des Lutheran Hospital der Cleveland Clinic, Ohio, der nicht an der Studie beteiligt war, kommentierte die Studie für Medscape Medical News wie folgt: "Leider Es ist kein großer Beitrag, weil es im Grunde alle bekannten Studien zusammenfasst, was eine große Aufgabe ist."
Das Problem sei, dass jede Probandenpopulation einzigartig und nicht einfach zu vergleichen sei.
"Darüber hinaus sind diese großen Metaanalysen nur die Qualität der von ihnen zusammengestellten Studien wert, [und] wie von den Autoren festgestellt, sind viele der Studien nicht allzu streng", sagte Malone, der auch der frühere Präsident von ist die Internationale Gesellschaft für ECT und Neurostimulation.
"Obwohl die Schlussfolgerungen in Bezug auf ECT und TMS vernünftig erscheinen, gibt es sicherlich nichts Neues", schloss er.
Helen Mayberg, MD, Direktorin des Center for Advanced Circuit Therapeutics und Professorin für Neurologie, Neurochirurgie, Psychiatrie und Neurowissenschaften, und Professorin für Neurotherapeutika am Mount Sinai, Icahn School of Medicine, New York City, kommentierte die Studie für Medscape Medical News ebenfalls. Wer nicht an der Studie beteiligt war, sagte, dass "es gut ist, die Wirksamkeit dieser Behandlungen zusammengefasst zu sehen, und dass sie eindeutig bei Patienten wirksam sind, die gegen Standard-Pharmakotherapie und Psychotherapie resistent sind."
Sie bemerkte, dass die Analyse nicht die Dauerhaftigkeit des anhaltenden Ansprechens / der Remission der Behandlung bewertete, was von den Autoren anerkannt wurde, und dass "das Herausholen von Menschen aus einer [depressiven] Episode ein erster Schritt ist, aber es ist langfristig, sie gut zu halten." Tor.
"Dies ist besonders wichtig, da mit zunehmender Behandlungsresistenz ein Rückfall die Regel und nicht die Ausnahme ist.
"Was benötigt wird, sind Biomarker, um die Auswahl der Behandlung bei TRD-Patienten zu steuern, die Nachhaltigkeit des Ansprechens nach Behandlungstyp und die Wahrscheinlichkeit, dass das Ansprechen / die Remission nach einem Rückfall wieder erfasst wird", sagte sie.
"Wir können nicht davon ausgehen, dass eine Größe für alle passt", bemerkte sie.
Die Autoren sagten, dass ihre Ergebnisse auch wichtige Forschungsprioritäten im Bereich der Hirnstimulation hervorheben, wie die Notwendigkeit, weitere randomisierte kontrollierte Studien für neuartige Behandlungsprotokolle durchzuführen.
Mutz hat berichtet, dass er diese Studie von der Deutschen Nationalen Akademischen Stiftung, dem Internationalen Master in Affektiven Neurowissenschaften der Universität Maastricht und der Universität Florenz sowie für andere Arbeiten des Forschungsrats für Biotechnologie und Biowissenschaften und von Eli Lilly finanziert hat. Angaben für die anderen Autoren sind im Artikel aufgeführt. Mayberg hat Abbott Labs die Lizenzierung des geistigen Eigentums der Forschung ihrer Gruppe zur Tiefenhirnstimulation gemeldet und Unterstützung bei der Untersuchung von Tiefenhirnmechanismen mit Geräten der nächsten Generation von den National Institutes of Health erhalten. Malone hat keine relevanten finanziellen Beziehungen gemeldet.
BMJ. Online veröffentlicht am 27. März 2019. Volltext
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