LONDON - Die Kenntnis der Ergebnisse der Amyloid-Positronenemissionstomographie (PET) bei Patienten mit Verdacht auf leichte kognitive Beeinträchtigung (MCI) oder Demenz führte zu einem signifikanten Unterschied im klinischen Management, wie aus frühen Ergebnissen des Imaging Dementia-Evidence for Amyloid hervorgeht Scan-Studie (IDEAS).
Obwohl Forscher sagten, sie hätten erwartet, dass das Scannen von Amyloid-PET in 30% der Fälle zu einer Änderung der Patientenversorgung führen würde, war die tatsächliche Änderung mit mehr als 67% doppelt so hoch wie erwartet.
"Für mich bedeutet dies, dass wir die Diagnose verfeinert haben, dass die Menschen jetzt eine korrektere und angemessenere Diagnose haben können und dass sie die richtige Behandlung erhalten", so der leitende Ermittler Gil D. Rabinovici, MD, Professor für Neurologie an der Universität von Kalifornien, San Francisco Memory and Aging Center, sagte Medscape Medical News.
Dr. Gil Rabinovici
Die Ergebnisse, die hier auf der Internationalen Konferenz der Alzheimer Association (AAIC) 2017 vorgestellt wurden, belegen, dass das PET-Scannen ein nützliches Diagnosewerkzeug ist, das versichert werden sollte, fügen die Ermittler hinzu.
"Amyloid PET ist ein Game Changer", sagte Dr. Rabinovici.
PET-Amyloidliganden wurden 2012 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen. Nach einer Überprüfung im Jahr 2015 stellten die Centers for Medicare & Medicaid Services fest, dass es nicht genügend Beweise gibt, um den klinischen Nutzen von Amyloid-PET-Scans nachzuweisen, und beschlossen daher, diesbezüglich keine Mittel bereitzustellen. Sie haben jedoch Mittel bereitgestellt, um Scans für Forschungszwecke abzudecken.
Die IDEAS-Studie ist eine der größten ihrer Art in den USA. Ab 2016 sollen bis Ende dieses Jahres 18.500 Teilnehmer eingestellt werden.
Die 100-Millionen-Dollar-Studie umfasst 674 teilnehmende Praxen im ganzen Land, mehr als 1100 Ärzte und fast 400 PET-Einrichtungen. 80 Millionen US-Dollar des Gesamtbudgets fließen in PET-Scans.
Zu den Kriterien für die Aufnahme in die Studie gehörte, Medicare-Empfänger zu sein, Anzeichen einer kognitiven Beeinträchtigung zu haben und von einem Neurologen, Psychiater oder Geriater überwiesen zu werden, der mindestens ein Viertel der Übungszeit mit der Beurteilung kognitiver Störungen verbracht hat.
"Experten müssen den Patienten sehen und ihre typische Standardbewertung durchführen, die ein Interview nicht nur mit dem Patienten, sondern auch mit einem Familienmitglied, kognitiven Tests, Labortests und MRT umfasst", sagte Dr. Rabinovici. "Und der Arzt muss denken, dass das Wissen, ob Patienten Amyloid haben oder nicht, wahrscheinlich ihr Management ändert."
Er betonte, wie wichtig es sei, dass Ärzte die Nuancen der Interpretation eines PET-Scans "verstehen": Amyloid im Gehirn sei nicht dasselbe wie Alzheimer (AD).
Obwohl das PET-Scannen im größeren klinischen Kontext nur eine Information liefert, "ist es ein sehr nützliches Datenelement und der direkteste biologische Beweis für das Vorhandensein oder Fehlen einer Pathologie, die im Wesentlichen für die Diagnose erforderlich ist", sagte Dr. Rabinovici.
Zum Zeitpunkt der Überweisung des Patienten füllen die teilnehmenden Ärzte ein Fallberichtformular aus, in dem angegeben ist, wie ihr Pflegeplan ohne Zugang zu den Ergebnissen der Amyloid-Bildgebung aussehen würde. Der Patient wird dann gescannt, was zu einer Änderung des Pflegeplans führen kann oder nicht. Nach 3-monatiger Behandlung werden die Behandlungsergebnisse bewertet und aufgezeichnet.
"Wir betrachten also nicht das beabsichtigte Management, sondern das tatsächlich implementierte Management", sagte Dr. Rabinovici.
Die vorläufigen Ergebnisse der Studie stammen von 3979 Patienten im Alter zwischen 65 und 105 Jahren (Durchschnittsalter ca. 75 Jahre); Bei 64, 4% wurde MCI diagnostiziert, und 35, 6% erfüllten die Kriterien für Demenz.
Die Analyse ergab, dass sich das Post-Scan-Management bei 67, 8% aller Patienten geändert hat. Ähnliche Änderungen im Management wurden für Patienten mit MCI und Demenz vorgenommen.
Bei mehr als drei Viertel der Patienten (78, 5%), deren PET-Scan-Ergebnisse positiv waren, wurde vor dem Scannen AD diagnostiziert. Bei 95% der Patienten wurde die Diagnose nach dem Scannen gestellt. Bei Patienten mit negativen Scanergebnissen wurde bei 73% vor dem Scannen AD und bei 14% nach dem Scannen AD diagnostiziert.
"Sie können sehen, wie viele Menschen falsch diagnostiziert werden", bemerkte Dr. Rabinovici.
Die häufigste Änderung im Management nach einem PET-Scan war die Verwendung von AD-Medikamenten wie Cholinesterasehemmern und Memantin (Namenda, Forest Labs). Bei 47, 8% der Patienten traten nach dem Scannen Änderungen im Fallmanagement auf, bei denen eines dieser Medikamente entweder gestartet oder gestoppt wurde. Die Rate war für die Patienten mit MCI und Demenz ähnlich.
Von den Patienten, deren PET-Scan-Ergebnisse positiv für Amyloid waren, erhielten 50% vor dem Scannen AD-Medikamente. Diese Rate stieg nach dem Scannen auf 84%. Bei Patienten mit einem negativen Scan nahmen 40% und 30% die Medikamente vor bzw. nach dem Scannen ein.
Dr. Rabinovici stellte fest, dass die Kenntnis des PET-Amyloid-Status besonders wichtig ist, um die diagnostische Sicherheit für Patienten mit MCI zu verbessern.
"Oft verfolgen wir einen Watch-and-Wait-Ansatz, weil wir nicht sicher sind, ob es sich um frühe Stadien der AD oder einer anderen Gehirnkrankheit handelt oder ob es sich um etwas anderes handelt, wie eine Schlafstörung oder eine Stimmungsstörung", sagte er sagte.
In solchen Fällen kann ein negativer Scan einen Kliniker dazu veranlassen, nach einer anderen, möglicherweise behandelbaren Ursache für die kognitiven Probleme zu suchen. Und obwohl ein positives Ergebnis beim Scannen nicht erwünscht ist, wissen zumindest der Patient und die Familie, was sie zu erwarten haben.
"Sie können jetzt planen; sie können Richtlinien vorab erlassen; sie können einen Plan für ein unabhängiges Leben, für mehr Unterstützung usw. erstellen. Und hoffentlich wird dies schlechte Ergebnisse verhindern", sagte Dr. Rabinovici.
Dr. Rabinovici wies auch auf die Vorteile von Amyloid-PET gegenüber der Beurteilung von Liquor cerebrospinalis (CSF) hinsichtlich des Vorhandenseins von Amyloid und Tau hin, die Biomarker für AD sind. Obwohl sich CSF-Tests verbessern, "entspricht ihre Zuverlässigkeit nicht unseren Standards für gute Labortests", was zu einer Fehlklassifizierung führen kann.
Obwohl CSF-Tests relativ zugänglich sind, sind sie invasiv und es ist schwierig, bei vielen älteren Erwachsenen mit Wirbelsäulenerkrankungen Wirbelsäulenflüssigkeit zu erhalten. Diese Tests liefern auch weniger Informationen als Amyloid-PET.
"Sie sind kein verlässlicher Indikator dafür, wie viel Amyloid im Gehirn vorhanden ist, und sie sagen Ihnen nicht, wo es sich befindet", sagte Dr. Rabinovici.
Er bemerkte, dass PET ein besseres Instrument sein wird, um anzuzeigen, ob diese Therapien den Amyloidspiegel senken, wenn AD-Medikamente verfügbar werden.
Bevor sie die Ergebnisse des PET-Scans kannten, planten 10, 5% der Ärzte in der IDEAS-Studie die Durchführung einer CSF-Studie. Nach Erhalt der Scanergebnisse plante nur 1% dieser Ärzte einen Wirbelsäulentest.
"Sie machen also im Wesentlichen keinen invasiven Test mehr erforderlich", sagte Dr. Rabinovici.
Er fügte hinzu, dass ein Tau-PET-Ligand, obwohl er noch nicht von der FDA zugelassen ist, als ein weiteres Instrument zur Diagnose von AD "unglaublich wichtig" sein wird und Amyloid-PET als ein weiterer Game Changer beitreten wird.
"Es bedeutet, dass wir die richtigen Personen für Studien auswählen können, früher eingreifen können, möglicherweise bevor sich Symptome entwickeln, und wir können wissen, ob Medikamente wirken, zumindest wenn sie das Ziel erreichen", sagte Dr. Rabinovici.
"Wenn es sich also um ein Amyloid senkendes Medikament handelt, können wir sehen, ob es Amyloid senkt. Wir hatten vorher keine dieser Fähigkeiten; wir wurden wirklich blind."
Die drei von der FDA zugelassenen Amyloid-PET-Liganden, die in der Studie verwendet wurden, schienen ein ähnliches Signal zu liefern und hatten Einschränkungen, berichtete Dr. Rabinovici.
Im zweiten Teil der IDEAS-Studie werden die Forscher ein Jahr lang die gesundheitsbezogenen Angaben von Patienten verfolgen, um festzustellen, ob das Scannen die Ergebnisse verbessert und sich auf den Ressourcenverbrauch auswirkt.
IDEAS-Forscher wollen auch genetische Studien mit Speichelproben durchführen, um herauszufinden, welche anderen Faktoren als APOE4 die Teilnehmer für den Amyloidaufbau prädisponieren könnten. Darüber hinaus möchten sie kognitive Online-Tests durchführen und analysieren, welche Faktoren zu den Entscheidungen der Pflegekräfte beitragen, ihre Angehörigen scannen zu lassen.
Dean M. Hartley, PhD, Direktor für wissenschaftliche Initiativen bei der Alzheimer-Vereinigung, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass die Tatsache, dass das PET-Scannen zu der doppelten Anzahl von Änderungen bei Managemententscheidungen führte, die erwartet wurden, "ein wirklich starker Beweis" dafür ist die Nützlichkeit von Amyloid-PET-Scans.
"Es ist sehr ermutigend", sagte Dr. Hartley. "Die Tatsache, dass die Ergebnisse so stark darin sind, Ärzten bei der Verwaltung der Ergebnisse für diese Personen zu helfen, bedeutet, dass dies ein echter Vorteil ist."
Obwohl er betonte, wie wichtig es ist, dass Patienten Zugang zu PET-Scans haben, stellte er fest, dass das PET-Scannen nicht für Patienten verwendet werden sollte, die nur Gedächtnisprobleme haben. "Sie sollten mit ihrem Arzt sprechen, um sicherzustellen, dass sie die vollständige neurologische Aufarbeitung haben."
Dr. Hartley fügte hinzu, dass ein guter Demenz-Experte eine fast 70% ige Chance hat, einen Patienten mit AD unabhängig vom Amyloid-PET-Scannen korrekt zu diagnostizieren, und dass das Scannen nützlich ist, um die Komplikationen für die anderen 30% herauszufinden.
Die IDEAS-Studie wird von den Centers for Medicare & Medicaid Services, Avid Radiopharmaceuticals / Eli Lilly, GE Healthcare, Piramal Imaging, der Alzheimer Association und dem American College of Radiology unterstützt. Dr. Rabinovici erhält Forschungsunterstützung von den National Institutes of Health, Avid Radiopharmaceuticals, Eli Lilly, dem Tau Consortium, der Association for Frontotemporal Lobar Degeneration und der Michael J. Fox Foundation und erhielt Honorare / Beratungsgebühren von Eisai, Genentech, Lundbeck, Merck, Putnam und Roche.
Internationale Konferenz der Alzheimer-Vereinigung (AAIC) 2017. Abstract 19866, vorgestellt am Mittwoch, 19. Juli 2017.
