WASHINGTON - Ein neuer Bericht der National Academies of Sciences fordert einen erweiterten Einsatz von Medikamenten, um Patienten mit Opioidkonsumstörung (OUD) zu helfen und Hindernisse zu beseitigen, die den Zugang zu diesen Medikamenten einschränken, um die US-Opioid-Epidemie einzudämmen.
Der Bericht mit dem Titel "Medikamente gegen Opioidkonsumstörungen retten Leben" spricht sich für eine Veränderung in der Sichtweise der medizinischen Gemeinschaft auf OUD aus.
In einer Medienkonferenz stellten die Autoren des Berichts fest, dass OUD mit häufigen chronischen Erkrankungen vergleichbar ist, für die häufig Medikamente verwendet werden. Sie gaben als Beispiel einen hohen Cholesterinspiegel an, für den Statine verwendet werden.
Mit dem Bericht soll ein Argument für eine stärkere Verwendung von Behandlungen aufgestellt werden, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen sind - Methadon, Buprenorphin und Naltrexon.
Im Jahr 2017 erhielten nur etwa 20% der Personen in den USA, die eine Behandlung für OUD benötigten, diese, was bedeutet, dass 80% oder etwa 1, 7 Millionen dies nicht taten, so die Autoren.
Der Bedarf ist besonders akut bei Personen, die inhaftiert wurden. Nur 1 von 20 OUD-Patienten im Gefängnis wird behandelt, berichten die Autoren. Darüber hinaus verbieten einige Behandlungsstellen OUD-Medikamente.
"Das macht keinen wissenschaftlichen Sinn", sagte Dr. Alan Leshner, Vorsitzender des Ausschusses, der den Bericht erstellt hat. "Warum sollten wir Menschen in irgendeiner Umgebung die Behandlung entziehen wollen? Wir würden das sicherlich nicht mit Blutdruckmedikamenten oder Diabetesmedikamenten oder Statinen tun. Warum sollten wir diese Medikamente [für OUD] herausgreifen?"
Der Bericht soll den Begriff "medikamentenunterstützte Behandlung" für OUD durch den Begriff "medikamentöse Behandlung" ersetzen. Diese Änderung soll eine zentralere Rolle für OUD-Medikamente hervorheben und ihre Rolle bei der Bewältigung der Veränderungen im Gehirn hervorheben, die sich aus dem wiederholten Opioidkonsum ergeben.
Leshner sagte, es gibt ein Missverständnis, dass die OUD-Behandlung Verhaltensinterventionen beinhalten muss.
"Es gibt Menschen, die diese Interventionen brauchen, aber es gibt auch Menschen, die nur diese von der FDA zugelassenen Medikamente erhalten", sagte er.
"Verhaltensinterventionen können sehr nützlich sein, um Menschen in die Behandlung einzubeziehen und sie in der Behandlung zu halten. Sie sind jedoch nicht unbedingt erforderlich", fügte er hinzu.
Nach Ansicht des Ausschusses ist das Zurückhalten oder Nichtangebot von FDA-zugelassenen Medikamenten für Patienten eine "unethische" Ablehnung einer angemessenen medizinischen Behandlung, sei es in einer Klinik oder im Gefängnis, sagte Leshner, der zuvor als Direktor des National Institute on Drug fungierte Missbrauch (NIDA).
In der Strafjustiz werden OUD-Behandlungen manchmal zurückgehalten oder nur in begrenztem Umfang für einen medizinisch überwachten Entzug bereitgestellt. Diejenigen, die Medikamente gegen OUD erhalten, können nach ihrer Entlassung häufig keine medizinische Versorgung mehr erhalten, was zum Absetzen der OUD-Behandlungen und den damit verbundenen Risiken für Überdosierung und Tod führt.
"In jeder Situation, in der es untersucht wurde, ist eine medikamentöse Behandlung effektiv und rettet Leben", sagte Leshner. "Es gibt keine wissenschaftlichen Beweise, die es rechtfertigen, Patienten in irgendeiner Umgebung Medikamente vorzuenthalten oder Personen, die Medikamente einnehmen, den Zugang zu sozialen Diensten wie Wohnraum oder Einkommensunterstützung zu verweigern."
Der Bericht fordert eine Strategie "Alle Hände an Deck", um die OUD-Krise der Nation anzugehen. In den USA starben 2017 etwa 47.000 Menschen an den Folgen einer Überdosierung mit Opioiden.
Eine übermäßige Regulierung hindert viele Menschen daran, Methadon oder Buprenorphin zu erhalten, trotz einer "Fülle von Beweisen", die den Gebrauch dieser OUD-Medikamente unterstützen, stellen die Autoren fest.
Untersuchungen zeigen, dass Personen mit OUD weniger wahrscheinlich sterben, wenn sie eine Langzeitbehandlung mit Methadon oder Buprenorphin erhalten, als wenn sie unbehandelt bleiben, heißt es in dem Bericht.
Die Autoren stellen außerdem fest, dass Studien zu Naltrexon mit verlängerter Freisetzung (Vivitrol, Alkermes) keine ausreichende Leistung oder Dauer der Nachsorge hatten, um einen Mortalitätsvorteil festzustellen.
Naltrexon mit verlängerter Wirkstofffreisetzung kann von jedem zugelassenen Gesundheitsdienstleister verschrieben werden, heißt es in dem Bericht. Es blockiert die euphorischen und beruhigenden Wirkungen von Opioiden. Es wird nicht als wahrscheinlich angesehen, missbraucht oder verkauft zu werden. Bei Buprenorphin und Methadon, die Opioidrezeptoren aktivieren, besteht die Gefahr einer Ablenkung.
In den USA kann Methadon nur durch Behandlungsprogramme abgegeben werden, die von der Behörde für Drogenmissbrauch und psychische Gesundheit (SAMHSA) zertifiziert und bei der Drug Enforcement Administration (DEA) registriert sind, heißt es in dem Bericht. In den Vereinigten Staaten müssen viele Patienten, die Methadon erhalten, täglich Behandlungsprogramme besuchen, was ihre Fähigkeit, Arbeit zu halten, beeinträchtigt.
"Vorschriften mit wenig bis gar keiner Evidenzbasis - und die je nach Bundesstaat variieren - schränken häufig die Privilegien für Medikamente zum Mitnehmen ein, erfordern einen überwachten Medikamentenkonsum und schreiben die Häufigkeit von Urintests und -beratungen vor", heißt es in dem Bericht.
In Großbritannien, Kanada und Australien kann Methadon in Kliniken für Grundversorgung verschrieben werden, und Rezepte können in Apotheken in der Gemeinde abgefüllt werden, heißt es in dem Bericht.
Pilotstudien haben gezeigt, dass die Verschreibung von Methadon in Grundversorgungsämtern den Zugang in den USA verbessern könnte. "Die Anrufe nehmen zu, damit Methadon für OUD in einem breiteren Spektrum medizinischer Einrichtungen verschrieben werden kann", heißt es in dem Bericht.
Um Buprenorphin zu verschreiben, müssen Gesundheitsdienstleister in den USA zusätzliche Schulungen absolvieren und von der DEA einen Verzicht erhalten.
Nur 2% bis 3% der Ärzte in den USA haben einen Verzicht auf die Bereitstellung von Buprenorphin, berichten die Autoren.
"Diese Richtlinien werden weder durch Beweise gestützt, noch werden solche strengen Vorschriften für den Zugang zu lebensrettenden Medikamenten für andere chronische Krankheiten erlassen", schreiben sie.
Jüngste Bundesgesetze, die es Krankenpflegern und Arzthelfern ermöglichen, Buprenorphin zu verschreiben, haben zu einem "leicht erhöhten" Zugang geführt. "Trotz dieser Fortschritte halten die meisten Anbieter, die auf die Verschreibung von Buprenorphin verzichten, die Patientenpanels weit unter den regulierten Patientengrenzen", schreiben die Autoren.
Bedenken hinsichtlich der Abzweigung des Arzneimittels und möglicher Schwierigkeiten mit der DEA sind einer der Gründe, warum viele Ärzte die Verschreibung des Arzneimittels vermeiden, heißt es in dem Bericht.
Es wird auch darauf hingewiesen, dass "es Aufrufe gegeben hat, Verschreibungsbeschränkungen zu beseitigen, weil es keine Evidenzbasis für die Einschränkung des Zugangs zu diesem Medikament gibt".
Scott Steiger, MD, der Mitglied des Komitees ist, stellte die Grenzen der Verschreibung von OUD-Behandlungen dem relativ einfachen Zugang zu verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln gegenüber, der viele Menschen auf den Weg zur Sucht brachte. Er hielt diese Situation für "irgendwie rückwärts".
Als Arzt, der Patienten wegen OUD behandelt hat, wünschte sich Steiger, dieses Gebiet wäre wie eine Operation, damit er "einfach eine schnelle Lösung finden und Menschen auf den Weg schicken könnte".
Viele Menschen betrachten Rehabilitations- und Entgiftungsprogramme fälschlicherweise als das Äquivalent einer Operation für OUD, sagte Steiger, Associate Clinical Professor an der University of California in San Francisco.
"Das ist einfach kein rationaler Ansatz für eine chronische Krankheit, und die Daten stützen ihn nicht, wie unser Bericht zeigt", sagte er.
Leshner betonte, dass Ärzte Patienten mit OUD helfen sollten, Verantwortung für ihre Gesundheitsversorgung zu übernehmen, genau wie Ärzte es für Patienten mit anderen Erkrankungen tun.
"Wir empfehlen immer ein medizinisches Management, insbesondere bei chronischen Erkrankungen. Nehmen Sie also Diabetes, Blutdruck und sogar hohen Cholesterinspiegel. Wir möchten, dass die Menschen ihr Problem überwachen und dass sie für ihre Einhaltung verantwortlich sind", sagte Leshner. "Medizinisches Management sollte die Norm sein."
In dem Bericht argumentieren Leshner und Kollegen für die Bekämpfung des Stigmas, das die Sucht umgibt und das sie als moralisches Versagen darstellt. Die Autoren schlagen vor, mehr Gewicht darauf zu legen, wie wiederholte Exposition gegenüber Opioiden das Gehirn verändert.
Veröffentlichte Forschungsergebnisse legen nahe, dass die Dopaminreaktion des Gehirns nach wiederholter Exposition gegenüber Opioiden "sensibilisiert" oder verstärkt wird. Bei einigen Menschen kann eine wiederholte Exposition auch den Einfluss von Gehirnkreisläufen auf die Exekutivfunktion und die Entscheidungsfindung dämpfen, wodurch die Wahrscheinlichkeit steigt, dass diese Personen Opioide missbrauchen.
"Darüber hinaus setzen sich diese Veränderungen des Gehirns auch dann fort, wenn eine Person den Opioidkonsum abbricht und keine Symptome eines akuten Entzugs mehr aufweist, was eine langfristige Genesung schwieriger macht", bemerken die Autoren.
Das Leshner-Komitee führte zwischen Oktober 2018 und März 2019 eine Studie über OUD-Medikamente durch. Seine Arbeit umfasste eine umfassende Literaturrecherche und einen öffentlichen Workshop. Die Studie wurde von SAMHSA, der NIDA und den National Institutes of Health gesponsert.
Die Kernbotschaft des Berichts ist die Befürwortung eines breiteren Einsatzes von OUD-Medikamenten, sagte Leshner. "Sie alle sind effektiv und retten Leben", sagte er.
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