ATLANTA - Mit der Finanzierung einer neuen Studie gewinnt die Elektrokrampftherapie (ECT) als mögliche Behandlung für schwere Erregung und Aggression bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit (AD) an Bedeutung.
Brent P. Forester, MD
"Neue Behandlungen für starke Erregung bei AD, die auf Standardinterventionen nicht ansprechen, sind zeitnah und gerechtfertigt", sagte Dr. Brent P. Forester, Leiter der Abteilung für Geriatrische Psychiatrie am McLean Hospital und außerordentlicher Professor für Psychiatrie an der Harvard Medical School gegenüber Medscape Medical News.
Forester und seine Kollegen sammeln seit Jahren Daten zur Verwendung von ECT zur Behandlung schwerer Erregung bei Patienten mit Demenz und werden nun die Intervention in einer randomisierten kontrollierten Studie testen.
Die Ergebnisse früherer Pilotstudien und das Studiendesign für diese randomisierte kontrollierte Studie wurden hier auf der Jahrestagung 2019 der American Association for Geriatric Psychiatry (AAGP) vorgestellt.
Unruhe und andere neuropsychiatrische Symptome wie Apathie treten bei über 90% der AD-Patienten auf. Solche Symptome erhöhen die Morbidität und Mortalität bei Patienten und tragen zur Belastung der Pflegekräfte bei.
Es gibt keine von der FDA zugelassenen medikamentösen Behandlungen für schwere Erregung bei AD. Psychopharmaka, insbesondere Antipsychotika, werden häufig off-label verwendet, haben jedoch eine begrenzte Wirksamkeit und es bestehen Sicherheitsbedenken.
Verhaltenstherapien, die als Erstbehandlung empfohlen werden, benötigen viel Zeit, um wirksam zu werden, und können für die am stärksten erregten Patienten relativ unwirksam sein.
ECT ist eine gut validierte und von der FDA zugelassene Behandlung für schwere Depressionen, die Depressionsphase der bipolaren Störung und Katatonie.
Während eines ECT-Verfahrens wird eine elektrische Stimulation an das Gehirn abgegeben, die einen Anfall verursacht. Aus Gründen, die nicht vollständig verstanden wurden, scheint dies die Muster des Blutflusses, der Gehirnchemie und des Stoffwechsels in bestimmten Bereichen des Gehirns zu verändern und das Verhalten zu beeinflussen.
Bei einigen Patienten können nach einer ECT-Behandlung vorübergehende Verwirrung, Gedächtnisverlust, Kopfschmerzen und Beschwerden auftreten.
Forester sagte, er habe sich vor etwa 17 Jahren zum ersten Mal für ECT als mögliche Behandlung für Demenzkranke interessiert, als er auf eine Frau im Krankenhaus in den Sechzigern mit AD stieß, die nonverbal war und starke Aggressionen zeigte. Verhaltensänderungstherapie und Medikamente waren unwirksam.
"Sie hat andere Bewohner und Mitarbeiter angegriffen", sagte Forester.
Ein Kollege schlug vor, ECT zu versuchen. Forester war jedoch besorgt über die Verschärfung der kognitiven Dysfunktion bei einem bereits kognitiv beeinträchtigten Patienten.
Am Ende wurde die ECT bei diesem Patienten als letztes Mittel eingesetzt.
"Nach der dritten Behandlung fing sie an zu lächeln und war nicht mehr körperlich aggressiv. Nach der achten Behandlung ging sie nach Hause. Wir hatten keine Ahnung, ob dies hilfreich sein würde, aber es war dramatisch hilfreich", sagte Forester.
Seitdem sammeln und veröffentlichen Forester und sein Team Daten zu einzelnen Demenzpatienten mit Erregung und Aggression, die diese Intervention erhalten haben.
Darüber hinaus zeigte eine prospektive Multisite-Fallserie, in der die ECT bei 23 aufeinanderfolgenden stationären Demenzpatienten untersucht wurde, dass die Erregung bei diesen behandlungsresistenten Patienten signifikant reduziert war.
Darüber hinaus zeigten die Ergebnisse einer retrospektiven Diagrammüberprüfungsstudie an 16 AD-Patienten, bei denen eine ECT zur Erregung durchgeführt wurde, dass nur zwei Patienten nach der ECT mehr als nur vorübergehende Verwirrung erlebten, die eine Behandlung erforderten, und es wurden keine anderen klinisch signifikanten unerwünschten Ereignisse festgestellt.
Trotz dieser vielversprechenden Ergebnisse konnten die Ermittler keine Finanzierung für eine randomisierte kontrollierte Studie erhalten. "Es ist seit anderthalb Jahrzehnten eine Liebesarbeit ohne finanzielle Unterstützung", sagte Forester.
Das hat sich jetzt geändert. Die Finanzierung durch das National Institute of Aging wurde für eine 5-Jahres-Studie zur Bestimmung der Sicherheit und Wirksamkeit von ECT sichergestellt.
Die Studie wird fünf Standorte in den USA und 200 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer AD mit schwerer, behandlungsresistenter Erregung umfassen.
Forester wird zusammen mit Dr. Georgios Petrides, der die Abteilung für ECT am Zucker Hillside Hospital von Northwell Health in New York leitet, Co-Principal Investigator sein.
Die Single-Blind-Studie wird zwei Arme haben. Patienten in der Interventionsgruppe erhalten ultrakurze rechtsseitige ECT-Pulsbehandlungen.
"Es hat sich gezeigt, dass diese ECT-Methode in Bezug auf kognitive Nebenwirkungen sicherer ist", sagte Forester.
Die Patienten werden drei Wochen lang dreimal pro Woche behandelt. Die Anzahl der ECT-Sitzungen kann sich jedoch je nach Ansprechen des Patienten ändern.
"Wir wollen sie nicht überbehandeln. Sie werden behandelt, bis sie gesund genug sind, um das Krankenhaus zu verlassen, oder die Symptome reduziert sind", sagte Forester.
Die Kontrollgruppe erhält das, was die Ermittler als "simulierte ECT" bezeichnen. Wie bei der realen ECT-Gruppe werden die Kontrollen in die ECT-Suite gebracht, eine IV für Medikamente und Flüssigkeiten nach Bedarf eingerichtet und das Gel auf die Kopfhaut verabreicht, aber sie werden nicht betäubt.
"Unser Ziel ist es, das stationäre Behandlungsteam zu blenden und gleichzeitig eine eins-zu-eins-Betreuung der Patienten zu ermöglichen, die in die ECT-Suite gebracht, aber nicht behandelt werden. Früher haben wir die ECT getäuscht. Dies ist keine Täuschung; es ist keine Anästhesie ohne Behandlung ", sagte Forester.
Beide Gruppen erhalten die übliche Betreuung, die Umweltveränderungen, Verhaltensinterventionen und Pharmakotherapie umfasst.
Das primäre Ergebnismaß für die Wirksamkeit wird das Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) sein. Zu den sekundären Ergebnissen gehören die neuropsychiatrische Inventar-Kliniker-Version (NPI-C), die Alzheimer-Kooperationsstudie (ADCS-CGIC) und die Pittsburgh Agitation Scale (PAS).
Sicherheit und Verträglichkeit werden mit dem Punkt „Schwerwiegende Beeinträchtigung der Batterie 8“(SIB-8), der Methode zur Bewertung der Verwirrung (CAM) und der Überwachung unerwünschter Ereignisse bewertet.
Die Prüfer werden nach drei, sechs und neun Behandlungen die Ergebnisse der Sicherheit und Wirksamkeit sammeln und dann das Behandlungsteam entblinden. Nach der stationären Phase werden die Teilnehmer in den Monaten 1, 3, 6 und 12 überwacht, um klinische Daten und Sicherheitsdaten sowie Daten zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten zu sammeln.
Agitation in AD und füllen Sie eine Lücke, die derzeit in der klinischen Praxis besteht.
"Kliniker, die Menschen behandeln, die an Alzheimer-Demenz leiden und durch starke Erregung oder Aggression kompliziert sind, sehen sich aufgrund der geringen Wirksamkeit und der erheblichen Sicherheitsbedenken der verfügbaren Behandlungen häufig begrenzten therapeutischen Möglichkeiten gegenüber", sagte er.
Forester stellte fest, dass die ECT nicht auf leichte bis mittelschwere Verhaltenssymptome von Demenz untersucht wird, sondern auf schwere Symptome von Unruhe und Aggression, die nicht auf Standardinterventionen in Bezug auf Umwelt, Verhalten und Medikamente angesprochen haben.
ECT gibt es seit den 1930er Jahren. Bis jedoch verbesserte Anästhetika und Muskelrelaxantien verfügbar wurden, hatten einige Patienten Komplikationen aufgrund der Anfälle, einschließlich Stürzen und Frakturen.
Mit der heutigen Technologie passiert das jedoch nicht, sagte Forester. "Die Patienten haben einen Anfall, aber keine motorischen Bewegungen, und es ist bemerkenswert sicher."
Obwohl einige Prominente ihre persönlichen Geschichten darüber erzählt haben, wie ECT ihnen geholfen hat, bleibt die Behandlung etwas umstritten. Es gibt immer noch ein Stigma in Bezug auf seine Verwendung, und die negative Darstellung einer psychiatrischen Klinik und eines ECT in dem Film One Flew Over the Cuckoo's Nest "hat nicht geholfen", sagte Forester.
Prasad Padala, Professor für Psychiatrie und Geriatrie an der Universität von Arkansas für medizinische Wissenschaften, kommentierte die Forschung für Medscape Medical News und sagte, sie habe "viel Potenzial".
Die Autoren machen "ein überzeugendes Argument" für die Verwendung von ECT bei Demenzpatienten mit Erregung, was "ein großes Problem" ist, sagte Padala. "Das Team ist wirklich gut aufgestellt, um eine bahnbrechende Behandlung dafür zu finden. Es ist sehr aufregend."
Die neue Studie "geht einen langen Weg in Richtung" liefert solide Beweise dafür, dass ECT bei Demenzpatienten gegen Unruhe wirkt, sagte er
Er bemerkte, dass die Forscher "wirklich überlegt" haben, wie vorübergehende Gedächtnisprobleme, die mit dem Verfahren einhergehen können, minimiert werden können.
Padala bemerkte, dass ECT "die beste Behandlungsoption ist, die wir kennen" für schwere Depressionen. "Wenn man sich die Effektgrößen der Reaktion auf schwere Depressionen ansieht, hat ECT die beste Erfolgsbilanz."
Einige Psychiater verzögern jedoch die Verschreibung von ECT bei depressiven Patienten, bis sie mehrere Studien mit Medikamenten nicht bestanden haben.
"Es ist viel einfacher, ein Medikament zu verschreiben als ECT, obwohl es ziemlich leicht zugänglich ist. ECT sollte in bestimmten Bevölkerungsgruppen früher durchgeführt werden als derzeit", sagte Padala.
Die Ermittler und Padala haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Jahrestagung 2019 der American Association for Geriatric Psychiatry (AAGP). Abstract LB 5. Präsentiert am 3. März 2019.
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