Hinter der Begeisterung die gleiche alte Geschichte
Eine kürzlich hochgelobte Metaanalyse [1] wurde mit Hochstimmung begrüßt: "Antidepressiva wirken!" Sogar Medscape hat an diesen Freudenschreien teilgenommen. Warum ist die medizinische Gemeinschaft und der psychiatrische Beruf so darauf vorbereitet, sich ein für alle Mal davon zu überzeugen, dass ihre Lieblingsdrogen wirken? Vielleicht, weil wir tief im Inneren wissen, dass sie es nicht tun.
Der jüngste Versuch, uns zu täuschen, dass die Verschreibung von Antidepressiva in den letzten Jahrzehnten eine wirksame Strategie war, stammt aus einer der renommiertesten medizinischen Fachzeitschriften, The Lancet. Die grundlegende Erkenntnis der veröffentlichten Metaanalyse - seitdem in der ganzen Presse wiederholt - ist, dass Antidepressiva wirken, weil sie alle besser als Placebo sind. Was sie Ihnen nicht sagen, ist, dass sie kaum besser als Placebo sind und dass die einzigen Medikamente mit klinisch bedeutsamen Vorteilen diejenigen sind, die heute selten verwendet werden, die älteren trizyklischen Wirkstoffe.
Wahrheit in der Statistik
Der Kontext ist wichtig.
In den letzten zehn Jahren haben mehrere andere Metaanalysen randomisierte klinische Studien mit Antidepressiva gegen Major Depression (MDD) untersucht, die normalerweise von Pharmaunternehmen zur Registrierung durch die Regierung durchgeführt werden. [2] Sie haben wiederholt festgestellt, dass Antidepressiva entweder nicht wirksamer als Placebo oder etwas wirksamer sind, mit einer Effektgröße, die sich nicht in einem klinisch bedeutsamen Nutzen niederschlägt. Bei den beobachteten Effektgrößen handelt es sich um eine Verbesserung um 2 Punkte gegenüber Placebo auf der Hamilton Depression Rating Scale, die niedriger ist als der Mindestschwellenwert einer 3-Punkte-Verbesserung für den klinisch bedeutsamen Nutzen, der in einer früheren Anleitung des damaligen britischen National aus dem Jahr 2004 festgelegt wurde Institut für Gesundheit und klinische Exzellenz. [3]
Sie haben wiederholt festgestellt, dass Antidepressiva entweder nicht wirksamer als Placebo oder etwas wirksamer sind.
Eine andere Sichtweise ist "Cohens d", das die Unterschiede zwischen den Mittelwerten geteilt durch die Standardabweichung beschreibt. Dies ermöglicht es uns, Studien direkt mit verschiedenen Skalen und dem absoluten Nutzen, den sie zeigen, zu vergleichen. Eine allgemeine Faustregel bei Cohens d ist, dass eine Punktzahl von 0 bis 0, 25 einen kleinen bis keinen Effekt anzeigt, 0, 25 bis 0, 50 einen milden Nutzen, 0, 5 bis 1 einen moderaten bis großen Nutzen und über 1, 0 einen großen Nutzen. Es ist eine Konvention, dass ein Cohen-d von 0, 5 oder größer ein Standardschwellenwert für einen klinisch bedeutsamen Nutzen ist. Die in den letzten zehn Jahren durchgeführten Metaanalysen ergaben für moderne Antidepressiva eine Gesamteffektgröße von etwa 0, 31 bis 0, 32 [2, 4], was gering ist und unter dem klinisch bedeutsamen Nutzen liegt.
Was die Meta-Analyse tatsächlich zeigte
Diese neueste Metaanalyse [1] behauptet, etwas anderes gefunden zu haben - dass Antidepressiva wirksam sind. Tatsächlich sind die Ergebnisse im Wesentlichen die gleichen wie in früheren Analysen, was bestätigt, dass fast alle Antidepressiva im Vergleich zu Placebo insgesamt unwirksam oder zumindest nicht klinisch sinnvoll sind. Mit anderen Worten, das einzige, was diese Studie bestätigt, ist, dass frühere Studien richtig waren, als sie berichteten, dass Antidepressiva "nicht wirken".
Die Autoren untersuchten 522 randomisierte klinische Studien mit 21 Antidepressiva im Vergleich zu Placebo bei MDD bei über 100.000 Patienten. Insgesamt waren alle Antidepressiva wirksamer als Placebo. In der "Netzwerk" -Analyse, die den direkten und indirekten Vergleich mehrerer Behandlungen ermöglicht, berichten die Autoren über die niedrigste direkte Wirksamkeit für Reboxetin (Odds Ratio [OR], 1, 36) und die höchste Wirksamkeit (OR, 2, 13) für das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin.
Wenn diese Ergebnisse zum Nennwert akzeptiert würden, würden wir zu dem Schluss kommen, dass Ärzte zuversichtlich sein sollten, dass alle Antidepressiva bei MDD im Allgemeinen wirksam sind, und sie würden sich zu den oben aufgeführten Wirkstoffen neigen, die "wirksamer" und gegen diejenigen, die "weniger" waren " Wirksam. Das ist leider nicht der Fall.
Positiv zu vermerken ist, dass die Autoren viele unveröffentlichte Daten enthielten (52% aller Studien). Aus diesem Grund sind ihre Ergebnisse nicht auf die veröffentlichte Literatur beschränkt oder werden hauptsächlich von dieser beeinflusst, von der bekannt ist, dass sie zugunsten der Wirksamkeit von Antidepressiva deutlich voreingenommen ist. (Dies liegt daran, dass Pharmaunternehmen normalerweise keine negativen Studien zu Antidepressiva veröffentlicht haben.)
Negativ zu vermerken ist, dass die Autoren nirgends in diesem dichten und detaillierten Artikel die absolute Effektgröße des Nutzens von Antidepressiva auf den verwendeten Bewertungsskalen für Depressionen angegeben haben. Stattdessen bieten sie Quotenverhältnisse, die relative Effektgrößen gegenüber Placebo darstellen. Ein Medikament könnte 50% besser sein (ein OP von 1, 50), aber dies könnte ein Unterschied zwischen 2 Punkten mit Medikament und 3 Punkten mit Placebo auf einer Depressionsbewertungsskala sein (ein winziger und klinisch bedeutungsloser Effekt). Oder es könnte ein Unterschied zwischen 20 Punkten mit Medikament und 30 Punkten mit Placebo auf der Skala sein (ein großer und klinisch bedeutsamer Effekt). Mit anderen Worten, wie viel besser wurden die Patienten?
Zusätzliche Daten enthüllen die tatsächlichen Ergebnisse der Studie
Die wahre Wahrheit findet sich nicht in der veröffentlichten Veröffentlichung, sondern in einer belebten Tabelle auf Seite 142 des Online-Anhangs. Hier berichten die Autoren, was wir wollen: den tatsächlichen Unterschied zwischen Medikamenten und Placebo vor und nach der Behandlung auf der Bewertungsskala für Depressionen. Hier sehen wir, dass die standardisierten mittleren Differenzeffektgrößen von Cohen mit Amitriptylin von einem Tief von 0, 19 bis zu einem Hoch von 0, 62 reichen. Somit überschreitet Amitriptylin mit einer herkömmlichen metaanalytischen Methode die klinisch bedeutsame Schwelle von 0, 50. Kein anderes Medikament tut dies, wobei der nächstgelegene zweite Platz Fluvoxamin mit einem Cohen-d-Wert von 0, 44 ist.
Betrachtet man alle Wirkstoffe, so haben 10 Medikamente Cohens d-Werte von weniger als 0, 30, was sehr klein und klinisch bedeutungslos ist, während vier Effektgrößen von 0, 30 bis 0, 34 haben. Somit haben 74% (14/19) der Antidepressiva in dieser Analyse eindeutig nur einen geringen oder keinen klinisch wichtigen Nutzen (aus irgendeinem Grund sind in dieser Tabelle keine Daten für zwei der Arzneimittel angegeben). Vier Medikamente haben Effektgrößen von 0, 37 bis 0, 44, und wie bereits erwähnt, überschreitet ein Wirkstoff den Schwellenwert von 0, 50 (Amitriptylin).
Eine klarere Schlussfolgerung als alles andere ist vielleicht die bewährte Tatsache, dass die trizyklischen Antidepressiva wirksamer sind als neuere Wirkstoffe (in dieser Metaanalyse gab es keine Monoaminoxidasehemmer).
Der Hauptpunkt, der aus der obigen Beschreibung zu schließen ist, ist, dass fast alle Antidepressiva kleine, klinisch bedeutungslose Vorteile hatten. Und nur ein Wirkstoff überschreitet die Schwelle einer Cohen-d-Effektgröße von 0, 50 oder mehr, was als klinisch bedeutsamer Nutzen angesehen werden kann.
Die ehrliche Schlussfolgerung
Kurz gesagt, man muss auf Seite 142 des Anhangs gehen, um das tatsächliche Ergebnis all dieser Bemühungen zu finden: Diese Metaanalyse bestätigt die Ergebnisse früherer Metaanalysen, bei denen festgestellt wurde, dass Antidepressiva bei "MDD" insgesamt geringe Auswirkungen haben und dies nicht tun bieten im Allgemeinen einen großen klinischen Nutzen.
Man muss auf Seite 142 des Anhangs gehen, um das wirkliche Ergebnis all dieser Bemühungen zu finden.
Diese Schlussfolgerung hebt die wichtigere Frage der wissenschaftlichen Gültigkeit des MDD-Konzepts selbst auf, die die Autoren völlig ignorieren. Unser Beruf scheint dem Glauben gewidmet zu sein, dass Antidepressiva "wirken". Sie nicht, zumindest nicht für "MDD". Möglicherweise liegt das Problem eher bei "MDD" - einem heterogenen klinischen Syndrom, das als Einzeldiagnose wissenschaftlich nicht gültig ist [5] - als bei Antidepressiva. Mit anderen Worten, diese Medikamente bewirken etwas Biologisches, aber vielleicht geben wir sie nicht an die richtige klinische Gruppe von Patienten, um Vorteile zu sehen.
Die einzige eindeutige Erkenntnis aus dieser Analyse ist, dass Amitriptylin neben der Bestätigung der vorherigen Analysen, dass Antidepressiva nicht sehr wirksam sind, das wirksamste getestete Antidepressivum ist und anscheinend das einzige mit klinisch bedeutsamem Nutzen. Das ist es.
Bei der größeren Frage der Antidepressiva als Klasse haben Sie zwei Möglichkeiten: Entweder wirken Antidepressiva nicht oder MDD funktioniert nicht. Treffen Sie Ihre Wahl.
