PORTLAND, OR - Eine Pilotstudie in einem der ersten Bundesstaaten, in der der Affordable Care Act (ACA) verabschiedet wurde, zeigt einen signifikanten Rückgang der Herzstillstände außerhalb des Krankenhauses (OHCAs) nach einer raschen Ausweitung der Krankenversicherung in Oregon [1].
Nach der Untersuchung von Daten bei mehr als 550.000 Erwachsenen berichten die Forscher, dass die Inzidenz von OHCA bei den 45- bis 64-Jährigen um 17% von 102 pro 100.000 vor dem ACA auf 85 pro 100.000 nach der ACA-Implementierung gesunken ist (95% CI 3, 7–31; P = 0, 013).
Die OHCA-Raten bewegten sich bei den nahezu universell versicherten älteren Menschen (> 65 Jahre) im gleichen Zeitraum nur geringfügig von 275 auf 269 pro 100.000, ein Unterschied, der statistisch nicht signifikant war (P = 0, 70).
"Ein Zusammenhang zwischen der Ausweitung der Krankenversicherung und reduzierten OHCA-Raten könnte einen wichtigen Teil der zuvor beobachteten Abnahmen der Gesamtmortalität erklären, da OHCA einen großen Anteil an der Gesamtmortalität ausmacht", so der Hauptautor Dr. Eric Stecker (Oregon Health & Science University, USA). Portland) und Kollegen schreiben in der Studie, die am 28. Juni 2017 im Journal der American Heart Association veröffentlicht wurde.
Der Experte für Gesundheitspolitik, Dr. J. Michael McWilliams (Harvard Medical School, Boston, MA), sagte gegenüber theheart.org | Medscape Cardiology in einer E-Mail, dass Versicherungen zwar die OHCA-Raten sehr gut senken können, "die Reduzierung in dieser Studie jedoch zu gut scheint, um wahr zu sein.""
"Die bevölkerungsweite Schätzung geht von einer Verringerung um 17% aus, aber dies würde eine unplausibel starke Verringerung bei weniger als 10% der Bevölkerung bedeuten, die eine Deckung erhält (der Effekt bei den Patienten, die eine Deckung erhalten, müsste zehnmal größer sein)", sagte er.
Andere Faktoren könnten den Rückgang der OHCA oder Rauschen (dh begrenzte Genauigkeit oder statistische Aussagekraft) antreiben, fügte McWilliams hinzu und bemerkte das sehr breite Konfidenzintervall der Schätzung.
Die Notfallmedizinerin Dr. Laura Medford-Davis (Baylor College of Medicine, Houston, TX) sagte: "Eine Sache, die mir auffällt, ist, dass sich bei einem Herzstillstand die Risikofaktoren über einen langen Zeitraum ansammeln können, so dass sich dies bemerkbar macht Der Rückgang in nur wenigen Jahren ist überraschend und lässt die Frage aufkommen, ob in Zukunft ein viel größerer Rückgang eintreten wird, wenn die Ergebnisse tatsächlich mit der Ausweitung der Krankenversicherung zusammenhängen."
Sie fuhr fort: "Die nächsten Schritte bestehen darin, die Ergebnisse in mehreren Landkreisen in mehreren Bundesstaaten zu wiederholen, einschließlich Bundesstaaten, in denen Medicaid nicht erweitert wurde, da die größte Einschränkung darin besteht, dass dies ein Landkreis, ein Bundesstaat ist."
Stecker und seine Kollegen untersuchten die OHCA-Raten in den Jahren 2011–2012 (Vorerweiterung) und 2014–2015 (Nacherweiterung) unter Bewohnern von Oregons bevölkerungsreichstem Landkreis, Multnomah County, anhand von Daten des US Census Bureau und EMS-Begegnungsdaten für den Landkreis. OHCA-Fälle mit nicht kardialen Ursachen (Trauma, Unfall, Selbstmord, Überdosierung, GI-Blutung) wurden ausgeschlossen.
Die Bevölkerung mittleren und älteren Alters in der Grafschaft wuchs von durchschnittlich 274.454 in der Zeit vor der Expansion auf 290.838 in der Zeit nach der Expansion; Die OHCA der primären Herzätiologie ging von 844 auf 834 Fälle leicht zurück.
Die Expansion von Medicaid war für den größten Rückgang der Nichtversicherung verantwortlich. Die Deckung stieg abrupt von 7% vor dem ACA (95% CI 5, 5% –8, 5%) auf 13, 5% nach dem ACA (95% CI 11, 5% –15, 5%) - was a 93% relativer Anstieg.
Im gleichen Zeitraum stieg die Direktkaufversicherung von 8, 2% (95% CI 6, 9% –9, 5%) auf 10% (95% CI 8, 5% –11, 5%), während die vom Arbeitgeber gesponserte Deckung unverändert blieb.
Ein erweiterter Versicherungsschutz hätte die OHCA durch Verbesserungen im Gesundheitswesen beeinflussen können, die die CVD-Prävention fördern und eine sofortige Diagnose und Behandlung von CVD ermöglichen. Eine frühere Studie eines randomisierten Medicaid-Expansionsprogramms in Oregon ergab jedoch keine Änderung der Indikatoren für die körperliche Gesundheit [2]. Die Anzahl der Patienten in dieser Studie war möglicherweise zu gering, als dass die Gesundheitssysteme den Zugang, die Prävention und das Krankheitsmanagement für Neueinsteiger verbessern könnten, schlagen Stecker und Kollegen vor.
Die Forscher erläutern mehrere potenzielle Störfaktoren für ihre Ergebnisse, darunter sozioökonomische Determinanten der Gesundheit, ein Rückgang der Arbeitslosigkeit im mittleren Alter zwischen den Zeiträumen und versicherungsunabhängige Verbesserungen des durch Patienten oder Ärzte verursachten plötzlichen Herzstillstands. Darüber hinaus wurde die Beobachtungspilotstudie in einem einzelnen Stadtgebiet durchgeführt und war für regressionsbasierte Analysen nicht ausreichend.
"Infolgedessen sollte nicht daraus geschlossen werden, dass die Krankenversicherung die Ursache für den beobachteten Rückgang der OHCA-Inzidenz war und dass die Ergebnisse nicht konsistent auf andere Regionen verallgemeinerbar sind", schreiben die Autoren.
Ein begleitendes Editorial [3] der Krankenschwestern Mary Fran Hazinski (Vanderbilt University, Nashville, TN) und Carole R. Myers (University of Tennessee, Knoxville) weist ebenfalls darauf hin, dass Oregon bei der Durchführung der Studie eine massive Innovation im Bereich der Zahlung und Lieferung im Gesundheitswesen durchlief Dazu gehörte die Einrichtung patientenzentrierter Grundversorgungsheime mit einem System regional koordinierter Pflegeorganisationen, das evidenzbasierte Richtlinien befolgen und die Qualität der Versorgung und die Kostenwirksamkeit überwachen musste.
Daher sind die Ergebnisse "möglicherweise nicht auf andere Bundesstaaten oder sogar auf andere Grafschaften in Oregon verallgemeinerbar", schreiben die Redakteure.
Sowohl die Forscher als auch die Experten sind sich einig, dass die Studie weitere Forschungen anregen sollte, unterstreicht jedoch auch die Schwierigkeit, die Auswirkungen der Krankenversicherung auf harte klinische Ergebnisse wie Blutdruckkontrolle, MI-Raten und OHCA zu bewerten, sagte McWilliams.
Dies liegt zum Teil daran, dass diese Ereignisse nur selten auftreten, sodass weniger Daten verfügbar sind und Studiendesigns, mit denen sich die unmittelbaren Auswirkungen der Deckung auf den Zugang zur Pflege gut messen lassen, beispielsweise bei der Beurteilung längerfristiger Vorteile nicht so gut funktionieren Es kann Jahre dauern, bis sie sich manifestieren. Und die Krankenversicherung wurde nie groß genug randomisiert, um die Debatte beizulegen.
"Wenn wir uns auf das Fehlen von Konsensnachweisen über die Auswirkungen der Berichterstattung auf harte Ergebnisse wie die Sterblichkeit konzentrieren und dies als Argument gegen die Deckung der Nichtversicherten verwenden, denke ich, dass wir Perfekt zum Feind des Guten werden lassen", sagte er.
Zu der Frage, ob die neuen Erkenntnisse in die aktuelle Debatte über das Schicksal des ACA einfließen könnten, fügte er hinzu: "Wir haben bereits zahlreiche Belege für die Vorteile der Krankenversicherung, um eine evidenzbasierte Politik zu leiten. Das ist nicht das Problem. Das Problem ist, dass die Beweise von politischen Entscheidungsträgern ignoriert und falsch charakterisiert werden."
Stecker berichtete über Studienunterstützung durch das National Heart, Lung und Blood Institute. Angaben für die Mitautoren sind im Papier aufgeführt. Medford-Davis ist Berater für McKinsey & Co. Hazinski ist ehemaliger Berater der Notfallprogramme für Herz-Kreislauf-Erkrankungen der American Heart Association und erhielt in dieser Position eine erhebliche Vergütung. Myers meldet keine relevanten finanziellen Beziehungen.
Folgen Sie Patrice Wendling auf Twitter: @pwendl. Wenn Sie mehr von theheart.org erfahren möchten, folgen Sie uns auf Twitter und Facebook.
