In der sich schnell verändernden Landschaft der Migränetherapeutika stehen Anbieter vor der Herausforderung, in unbekannten Gewässern zu navigieren. Für die Verschreibung stehen parenterale Therapien zur Verfügung, die auf Calcitonin-Gen-verwandte Peptide (CGRP) und Neuromodulationsgeräte abzielen. Darüber hinaus wird erwartet, dass eine neue Kategorie von Serotoninantagonisten (5HT1F), oralen Wirkstoffen, die CGRP blockieren, implantierten Sphenopalatin-Ganglion-Stimulatoren und anderen Neuromodulationsgeräten voraussichtlich im nächsten Jahr von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wird. Verbesserte Abgabesysteme und Umformulierungen von Grundmedikamenten zur Verringerung von Nebenwirkungen und zur Verbesserung der Einhaltung sind im Entstehen.
Dieses erweiterte Angebot an Optionen für die akute und vorbeugende Migränebehandlung bietet die Möglichkeit, Behandlungsstrategien zu untersuchen, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Patienten zu maximieren. Hier heben wir die monoklonalen Anti-CGRP-Antikörper hervor (Tabelle).
Ein Überblick über monoklonale Anti-CGRP-Antikörper
CGRP, ein Peptid mit 37 Aminosäuren, ist ein starker Vasodilatator und Modulator der Nozizeption. Es ist peripher und zentral im trigeminovaskulären System vorhanden und an der Pathogenese von Migräne und Clusterkopfschmerz beteiligt. Monoklonale Antikörper gegen CGRP sind Ende Mai 2018 auf den US-Markt gekommen. Derzeit sind drei Medikamente erhältlich: Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy) und Galcanezumab (Emgality); Alle sind von der FDA zur Vorbeugung von Migräne bei Erwachsenen zugelassen. Ein viertes, Eptinezumab, hat Phase-3-Studien mit voraussichtlicher Zulassung durch die FDA Anfang 2020 abgeschlossen. Die derzeit verfügbaren Therapien werden durch subkutane Injektion verabreicht. Erenumab blockiert den CGRP-Rezeptor und die anderen zielen auf den Liganden. Erenumab wird als 70 mg oder 140 mg monatlich verschrieben. Die Galcanezumab-Dosierung beträgt im ersten Monat 240 mg und danach 120 mg monatlich. Fremanezumab wird entweder 225 mg monatlich oder 675 mg alle 3 Monate verabreicht. Eptinezumab wird alle 3 Monate intravenös verabreicht (100 mg und 300 mg wurden in klinischen Studien untersucht).
Alle Formulierungen wurden bei episodischer Migräne, definiert als mindestens 4 Migränetage pro Monat, und bei chronischer Migräne, definiert als mindestens 15 Kopfschmerztage pro Monat (einschließlich mindestens 8 Tagen, die die Kriterien für Migräne oder wahrscheinliche Migräne erfüllen) untersucht. Alle zeigten statistische Überlegenheit bei der Reduzierung von Migränetagen, der Reduzierung von Kopfschmerztagen und bei 50% der Responder-Raten (der Prozentsatz der Versuchspatienten, die eine 50% ige Reduzierung der Migräne- / Kopfschmerztage erreichten) im Vergleich zu Placebo. Im Durchschnitt beträgt der therapeutische Gewinn bei der Verringerung der monatlichen Migränetage im Vergleich zu Placebo etwa 2 Tage bei episodischer Migräne und 4 bis 6 Tage bei chronischer Migräne. Der Nutzen kann bereits am ersten Tag nach der Verabreichung (Eptinezumab) und innerhalb der ersten Woche für die subkutanen Formulierungen beginnen. "Super-Responder" sind diejenigen, die nach Erhalt der ersten Dosis eine Reduzierung der monatlichen Migränetage um 75% bis 100% erreichen. Die folgende Tabelle fasst die veröffentlichten Ergebnisse der wichtigsten Studien mit den Medikamenten zusammen. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]
Das Sicherheitsprofil der monoklonalen Anti-CGRP-Antikörper ist ausgezeichnet und ähnelt Placebo in klinischen Studien. Diese Studien haben niedrige Abbrecherquoten gezeigt, wobei über 90% der Teilnehmer die Studien abgeschlossen haben. Die häufigste Nebenwirkung bei den subkutanen Formulierungen sind Reaktionen an der Injektionsstelle. Verstopfung und Infektionen der oberen Atemwege können auftreten. Dreijährige Sicherheitsdaten weisen bisher auf keine ernsthaften Sicherheitssignale hin [9]; Die bisher kurze Nutzungsdauer in der Klinik schließt jedoch Aussagen über die "reale Welt" aus. Obwohl es keine Kontraindikationen für die Verschreibung der Anti-CGRP-Medikamente gibt, wurde ihre Sicherheit während der Schwangerschaft nicht nachgewiesen und sie wurden noch nicht in der pädiatrischen Bevölkerung untersucht. Die durchschnittlichen Kosten für derzeit verfügbare Therapien betragen ca. 600 USD pro Monat.
Im Allgemeinen sind Patienten mit episodischer oder chronischer Migräne, die zwei oder drei orale Präventivmedikamente oder OnabotulinumtoxinA mit entweder (1) mangelnder Wirksamkeit, (2) unerträglichen Nebenwirkungen oder (3) unvollständigem Ansprechen ausprobiert haben, Kandidaten für diese Behandlungen. Dies sind auch Behandlungsoptionen für Patienten mit begleitenden medizinischen Problemen, die die Verwendung grundlegender oraler Präventivmittel mit hohem Evidenzniveau ausschließen (z. B. Topiramat, Betablocker, Natriumvalproat / Divalproex-Natrium, trizyklische Antidepressiva). Da die Sicherheit während der Schwangerschaft ungewiss ist, sollte Frauen im gebärfähigen Alter geraten werden, geeignete Methoden zur Empfängnisverhütung anzuwenden und die Schwangerschaft nach der letzten Dosis dieser Medikamente (5 Halbwertszeiten) um 5 Monate zu verzögern. Schwangerschaftsregister werden eingerichtet, um über die Erfahrungen von Frauen zu berichten, die die Medikamente während der Schwangerschaft einnehmen.
Auf der praktischen Seite haben Drittzahler unterschiedliche Richtlinien bezüglich der Deckung dieser Medikamente, die es in einigen Fällen für Patienten fast unmöglich gemacht haben, sie trotz ihres medizinischen Bedarfs zu erhalten. Zu den bereits aufgetretenen Einschränkungen gehört die Einschränkung, wer die Medikamente verschreiben kann. Beispielsweise ist die Verschreibung in einigen Staaten auf von United Council for Neurologic Subspecialties (UCNS) zertifizierte Kopfschmerzspezialisten beschränkt. Andere Einschränkungen umfassen die Beschränkung der Verschreiber auf Neurologen oder Ärzte. [10]
Zusätzliche Einschränkungen umfassen die Anzahl und Art der zuvor versuchten vorbeugenden Medikamente und die Verweigerung der Deckung für Patienten, die gleichzeitig OnabotulinumtoxinA anwenden, mit Nutzen, aber unvollständiger Reaktion.
OnabotulinumtoxinA wurde vor der Teilnahme an den klinischen Studien abgesetzt, da seine Wirksamkeit in weniger als 12 Wochen nachlässt, was sowohl die Häufigkeit der Kopfschmerzen als auch das Ergebnis der Studien verfälschen würde. Es gab keinen medizinischen Grund für den Ausschluss. Nur die Zeit wird zeigen, ob diese lang erwarteten Behandlungen tatsächlich die Millionen von Patienten erreichen, die von ihnen profitieren könnten.
