Eine Zusammenfassung neuer Leitlinien zur Bewertung und Behandlung von Patienten mit Suizidrisiko, die die Leitlinien für die klinische Praxis 2013 des Department of Veterans Affairs (VA) und des Department of Defense (DoD) aktualisieren, sowie eine systematische Überprüfung der Literatur, auf der das Update basiert, wurde online am 27. August in den Annals of Internal Medicine veröffentlicht.
Im Mai 2019 genehmigten die VA und das Verteidigungsministerium die Aktualisierung der Richtlinie 2013. Es bietet "Gesundheitsdienstleistern einen Rahmen, anhand dessen sie die individuellen Bedürfnisse und Vorlieben von VA- und DoD-Patienten, bei denen möglicherweise ein Suizidrisiko besteht, untersuchen, bewerten, behandeln und verwalten können", so die Autoren der von James Sall geleiteten Zusammenfassung, PhD, Veterans Health Administration, Washington, DC, und Texas A & M University, Corpus Christi, Texas, schreiben.
Die systematische Überprüfung wurde von Dr. Kristen E. D'Anci, Senior Associate Director des Zentrums für klinische Evidenz und Richtlinien, ECRI Institute, Plymouth Meeting, Pennsylvania, geleitet.
Die Forschung in diesem Bereich ist schwierig, sagte D'Anci gegenüber Medscape Medical News. "Dies ist eine Patientenpopulation, deren Aufnahme in Studien schwierig sein kann. Menschen in Not möchten möglicherweise verständlicherweise nicht an einer klinischen Studie teilnehmen. Einige Patienten sind möglicherweise besorgt über das Stigma im Zusammenhang mit psychischen Gesundheitsproblemen oder nehmen einen Patienten an einer Studie in einer Studie teil Krisenzeit ist möglicherweise nicht angemessen ", sagte sie.
Aus diesen Gründen könnten Studien gemischte Patientenpopulationen betreffen, und die Ergebnisse könnten schwierig zu synthetisieren sein, sagte D'Anci. "Die wichtigen Ergebnisse sind, dass es Interventionen gibt, die für gefährdete Personen hilfreich sein können", sagte sie.
Selbstmord ist ein wachsendes Problem der öffentlichen Gesundheit in den Vereinigten Staaten - die nationale Rate stieg von 2000 bis 2016 um 30%. Untersuchungen zufolge ist die Zunahme von Selbstmordgedanken, Selbstmordplanung und Selbstmordversuchen besonders bei Menschen im Alter von 18 bis 25 Jahren zu beobachten.
Das Enddatum für die Literaturrecherche in der vorherigen Richtlinie war November 2011. Die neue Suche wurde bis Mai 2018 verlängert.
Die aktuelle Literaturrecherche bezog sich auf Studien in englischer Sprache von Erwachsenen mit Suizidrisiko. Die Studien befassten sich mit nichtpharmakologischen Interventionen wie Psychotherapien, Krisenreaktionsplanung und Programmen zur Unterstützung der Gemeinschaft. oder pharmakologische Interventionen wie Antidepressiva, Angstmedikamente, Lithium, Antipsychotika, Ketamin und Naloxon.
Interessante Vergleichspräparate waren keine Behandlung (z. B. Placebo oder Warteliste), andere aktive Therapien, Kombinationsmedikamente und nichtpharmakologische Behandlungen.
Zu den kritischen Ergebnissen gehörten Selbstmorde, Selbstmordversuche, Selbstmordgedanken, Überdosierung, Hoffnungslosigkeit und Schäden wie die Verringerung des gesundheitsfördernden Verhaltens und die Auswirkungen auf die Beziehung zwischen Patient und Leistungserbringer, die Karriere, die sozialen Beziehungen und das Funktionieren.
Acht systematische Reviews (SRs) und 15 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) wurden in die Analyse einbezogen. In Bezug auf die Gesamtqualität bewerteten die Autoren fünf RCTs als schlecht, acht als fair und nur zwei als gut.
Fünf SRs und 12 RCTs untersuchten nichtpharmakologische Interventionen zur Suizidprävention, die von Angesicht zu Angesicht, über das Internet oder über Mobiltelefonanwendungen bereitgestellt wurden. Von diesen untersuchten vier SRs und eine zusätzliche RCT die Behandlung mit kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) auf Suizidverhalten und Prävention.
Die Ergebnisse zeigten mäßig starke Belege für die Verwendung von CBT gegenüber der üblichen Behandlung (TAU) bei der Reduzierung von Suizidversuchen (Risikoverhältnis 0, 47; 95% -Konfidenzintervall [CI] 0, 30 - 0, 73; P = 0, 0009) und Suizidgedanken (standardisierte mittlere Differenz [SMD], –0, 24; 95% CI, –0, 41 bis –0, 07 in 15 Studien und –0, 32, 95% CI, –0, 53 bis –0, 11 in acht Studien) und Hoffnungslosigkeit (SMD, –0, 31; 95%) CI, –0, 51 bis –0, 10).
Geringe Beweise zeigten, dass CBT Selbstmord nicht verhinderte oder reduzierte. Die Autoren stellen jedoch fest, dass die Selbstmordraten in diesen Studien im Allgemeinen niedrig waren, was ihrer Meinung nach die Fähigkeit der Forscher einschränkte, eindeutige Schlussfolgerungen zu diesem Ergebnis zu ziehen.
In den Beweisen wurden keine Schäden im Zusammenhang mit CBT gemeldet.
Die dialektische Verhaltenstherapie (DBT) kombiniert Elemente der CBT, des Kompetenztrainings und der Achtsamkeitstechniken. Ziel dieses Ansatzes ist es, Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung dabei zu helfen, Fähigkeiten in Bezug auf Emotionsregulation, zwischenmenschliche Effektivität und Belastungstoleranz zu entwickeln.
Die Überprüfungsergebnisse legen nahe, dass DBT bei der Reduzierung von Suizidgedanken wirksamer ist als eine kundenorientierte Therapie und Wartelistenkontrolle. Die Gesamtqualität der Beweise für dieses Ergebnis war jedoch gering.
Die Ergebnisse zeigten keine Unterschiede zwischen DBT und TAU oder einer von Experten geleiteten Psychotherapie bei Suizidgedanken. Ebenso gab es keine Unterschiede zwischen DBT und TAU oder anderen psychotherapeutischen Interventionen bei Hoffnungslosigkeit, Selbstmordversuchen oder Tod.
Eine SR umfasste drei RCTs, die die Methode der Weltgesundheitsorganisation für kurze Interventionen und Kontakte (WHO-BIC) mit einer aktiven Kontrollbedingung zur Suizidprävention verglichen. Die Intervention umfasste eine Schulungssitzung zur Suizidprävention, gefolgt von einem regelmäßigen Kontakt mit einem geschulten Anbieter per Telefon oder persönlich für bis zu 18 Monate.
Die Ergebnisse zeigten, dass WHO-BIC die Selbstmordinzidenz im Vergleich zur Kontrollbedingung reduzierte (Odds Ratio [OR], 0, 20; 95% CI, 0, 09 - 0, 42; P <0, 001).
Ein RCT bewertete die Wirksamkeit einer gruppenpsychologischen Intervention namens Window to Hope bei Veteranen mit mittelschwerer bis schwerer traumatischer Hirnverletzung. Die Ergebnisse zeigten, dass die Intervention die Hoffnungslosigkeit, aber nicht die Selbstmordgedanken im Vergleich zur Wartelistenkontrolle verbesserte.
Es gab nur wenige Belege für die Krisenreaktionsplanung, bei der Risikobewertung, unterstützendes Zuhören und Krisenressourcen verwendet werden, um Suizidversuche bei Patienten mit aktiven Suizidgedanken oder Suizidversuchen in der Vorgeschichte zu reduzieren.
Die Überprüfung umfasste auch drei SRs und drei RCTs, die die Wirksamkeit einer Reihe von Pharmakotherapien für Patienten mit Suizidrisiko bewerteten.
Eine Metaanalyse verwendete individuelle Daten auf Patientenebene für 167 Teilnehmer, um eine intravenöse Einzeldosis Ketamin mit Placebo oder Midazolam (mehrere Marken) zu vergleichen, um Suizidgedanken zu reduzieren.
Zwei zusätzliche RCTs untersuchten die Wirksamkeit und Sicherheit einer subanästhetischen Dosis (0, 5 mg / kg Körpergewicht) von racemischem Ketaminhydrochlorid, das 60 Teilnehmern über 40 Minuten verabreicht wurde, gegenüber 0, 02 mg / kg Midazolam, das 40 Teilnehmern verabreicht wurde (oder 0, 05 mg / kg in 19 Teilnehmer).
In allen Studien wurde die Suizidgedanken mit Ketamin reduziert.
"Wir fanden mäßig starke Beweise für die Verwendung von kurzfristigem intravenösem Ketamin zur Reduzierung von Suizidgedanken", schreiben die Forscher.
Die einzige Ketaminstudie, die über unerwünschte Ereignisse berichtete, zeigte einen vorübergehenden Anstieg des Blutdrucks während der Verabreichung. Der Blutdruck normalisierte sich innerhalb von etwa 15 Minuten nach der Infusion wieder.
Die Forscher stellen fest, dass die Daten zu Ketamin kurzfristig waren, mit einer Nachbeobachtungszeit von nur 1 bis 7 Tagen in der SR und bis zu 6 Wochen in einer kleinen RCT.
Die US-amerikanische Food and Drug Administration hat kürzlich Esketamin-Nasenspray (Spravato, Janssen), das S-Enantiomer von Ketamin, für Patienten mit behandlungsresistenter Depression zugelassen. Langzeit-Follow-up-Studien "können zukünftige Richtlinienempfehlungen besser informieren", bemerken die Autoren.
Eine SR mit 6674 Teilnehmern verglich die Wirksamkeit von Lithium mit der anderer aktiver Behandlungen oder Placebos zur Selbstmordprävention bei Patienten mit unipolaren oder bipolaren Stimmungsstörungen über einen Zeitraum von 4 Monaten bis 48 Monaten.
Die Analyse zeigte, dass die Suizidraten unter Lithium statistisch signifikant niedriger waren als unter Placebo (OR 0, 13; 95% CI 0, 03 - 0, 66). Es gab keine Unterschiede zwischen Lithium und anderen aktiven Behandlungen, einschließlich Amitriptylin (mehrere Marken), Carbamazepin (mehrere Marken), Lamotrigin (Lamictal, GlaxoSmithKline) und Olanzapin (mehrere Marken).
"Die Daten für diese Vergleiche waren sehr unterschiedlich und deuten nicht darauf hin, dass die Behandlungen gleichwertig sind", schreiben die Forscher.
Unerwünschte Ereignisse wurden in diesen Studien nicht gemessen, aber die Autoren stellen fest, dass Lithium einen niedrigen therapeutischen Index aufweist und eine Überwachung der Patientensicherheit erfordert.
Angesichts der Notwendigkeit von Interventionen zur Minderung des Suizidrisikos, insbesondere in der Veteranen- und aktiven Militärbevölkerung, "ist der Mangel an Beweisen zur Unterstützung aktueller nichtpharmakologischer und pharmakologischer Interventionen und der Mangel an Informationen über mögliche Schäden erheblich", schreiben die Forscher.
Die verschiedenen Lücken in der Literatur "verdienen weitere Untersuchungen", fügen sie hinzu.
In einem separaten Artikel bietet eine Zusammenfassung der aktualisierten Richtlinien den Gesundheitsdienstleistern einen Rahmen, anhand dessen sie die individuellen Bedürfnisse und Präferenzen von VA- und DoD-Patienten, bei denen möglicherweise ein Suizidrisiko besteht, untersuchen, bewerten, behandeln und verwalten können.
Die Autoren stellen fest, dass täglich 20 Veteranen durch Selbstmord sterben - eine Rate, die etwa 20% höher ist als die der Allgemeinbevölkerung.
Die Situation scheint sich zu verschlechtern. Die Selbstmordraten unter den Servicemitgliedern haben sich zwischen 1999 und 2016 fast verdoppelt.
Mitglieder des Richtliniengremiums entwickelten drei Algorithmen, um aktuelle Best Practices hervorzuheben, und formulierten 22 evidenzbasierte Empfehlungen, die in drei Kategorien unterteilt waren.
Die Autoren fanden starke Unterstützung für die Bewertung von Risikofaktoren als Teil einer umfassenden Bewertung des Suizidrisikos. Da keine wirksame Methode identifiziert wurde, empfehlen sie verschiedene Ansätze im klinischen Umfeld, einschließlich Selbstberichtsmaßnahmen und klinischer Interviews.
Die Richtlinienentwickler stellen fest, dass CBT-basierte Interventionen unterstützt werden, die sich auf die Suizidprävention bei Patienten mit einer jüngsten Vorgeschichte selbstgesteuerter Gewalt konzentrieren. Sie weisen darauf hin, dass es an Nachweisen für den Nutzen von Interventionen auf Gemeindeebene mangelt.
Für pharmakologische Behandlungen schlagen die Richtlinien vor, kurzfristige Ketamininfusionen oder Lithium allein oder in Kombination mit einem anderen Psychopharmakon in Betracht zu ziehen. Clozapin (mehrere Marken) kann bei Patienten angewendet werden, die zuvor einen Selbstmordversuch unternommen haben.
Es gibt auch eine Empfehlung zur Einschränkung des Zugangs zu tödlichen Selbstmordmitteln wie Schusswaffen, Giften und Medikamenten.
In einem begleitenden Leitartikel schreibt Dr. Eric D. Caine, Zentrum für das Studium und die Prävention von Selbstmord, Abteilung für Psychiatrie, Medizinisches Zentrum der Universität Rochester, New York, dass die Richtlinien "so gut sind, wie man sie jetzt in den Vereinigten Staaten finden wird Zustände."
Die Richtlinien "bieten unkomplizierte Algorithmen, nützliche Seitenleisten und überlegte Empfehlungen für die Bewertung und Verwaltung" von Suizidpatienten, fügt Caine hinzu. Sie bieten auch "eine klare Einschätzung der Stärke der Empfehlungen".
Er stellt fest, dass die neuen Richtlinien "notwendigerweise die Prioritäten" der VA und des Verteidigungsministeriums widerspiegeln.
"Obwohl die VA- und DoD-Populationen nicht die allgemeine US-Bevölkerung widerspiegeln, ähneln sie in vielerlei Hinsicht der Repräsentation von Männern unter US-Selbstmorden - 36.782 (78%) der Verstorbenen im Jahr 2017 waren Männer", schreibt er.
Die Leitlinien sind jedoch "ihrer Ansicht nach eingeschränkt", da sie die Erkenntnisse vernachlässigen, dass eine breit angelegte Suizidprävention möglich ist, wie anhaltende Reduzierungen in Ländern wie Finnland, Dänemark und dem Vereinigten Königreich zeigen, bemerkt Caine.
"Wir können viel von diesen Nationen lernen", schreibt er. "Grundlegend für jeden war die Ansicht, dass Prävention lange bevor jemand Selbstmord begeht, beginnt, was mit dem Umgang mit asymptomatischer Hypertonie vergleichbar ist."
In Bezug auf die systematische Überprüfung schreibt Caine, dass es sich größtenteils um eine Zusammenstellung früherer Überprüfungen handelt, und es überrascht nicht, dass sich die Schlussfolgerungen nicht radikal von den Überprüfungen unterscheiden, "die selbst oft viele der gleichen Studien zusammengestellt haben", erklärt er.
"Zusammengenommen scheinen 'evidenzbasierte' Studien allenfalls einen bescheidenen Nutzen für psychosoziale und psychopharmakologische Interventionen zu zeigen, an denen hauptsächlich Personen beteiligt sind, die an randomisierten kontrollierten Studien teilnehmen", schreibt er.
Er weist darauf hin, dass die Mehrheit der Psychotherapie-Studien in der Überprüfung mehr Frauen als Männer umfasste und dass wenig Klarheit darüber bestand, welche Rekrutierungsbemühungen erforderlich waren, um die Einschreibung oder den Abschluss der Studie sicherzustellen. "Wir wissen, dass solche Studien hohe Abnutzungsraten aufweisen", erklärt er.
Daten für psychopharmakologische Studien sind ähnlich "trübe", fügt Caine hinzu. "Viele stammen aus von der Industrie gesponserten Studien, andere aus Versicherungen oder größeren Bevölkerungsdatenbanken, wie sie von der VA gesammelt wurden", schreibt er.
Die Überprüfung wurde von der Veterans Health Administration des US-Veteranenministeriums finanziert. Die Entwicklung der Richtlinie wurde von der VA finanziert. Das Verteidigungsministerium und die VA zahlten Reisekosten für ihre Experten, um die Selbstmordbeweise zu überprüfen und Behandlungsempfehlungen zu entwickeln. D'Anci berichtet, während der Durchführung der Studie Zuschüsse vom US-Veteranenministerium erhalten zu haben. Die Richtlinienautoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Caine wird teilweise durch einen Zuschuss der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten unterstützt.
Ann Intern. Veröffentlicht am 27. August 2019. Synopsis, Volltext; Systematische Überprüfung, Volltext; Editorial
Weitere Neuigkeiten zu Medscape Psychiatry finden Sie auf Facebook und Twitter
