Anmerkung der Redaktion:
Das nichtinvasive pränatale Screening bietet die Möglichkeit, bestimmte fetale Chromosomenanomalien noch früher als mit den derzeitigen Methoden zu erkennen. Es gibt jedoch immer noch viele Unsicherheiten in Bezug auf diese Art des Screenings, z. B. welche Art von Beratung interessierte Patienten erhalten sollten, bevor sie den Test erhalten.
Medscape sprach mit Katie Stoll, MS, einer Genetikberaterin bei der Group Health Cooperative in Seattle, Washington, über die vielen Fragen, die sich aus dem nichtinvasiven pränatalen Screening ergeben können.
Medscape: Welche Informationen geben Sie als Genetikberater im Rahmen der Einwilligung nach Aufklärung bekannt, bevor eine Frau einem nichtinvasiven vorgeburtlichen Screening unterzogen wird?
Frau Stoll: Die Entscheidung für ein vorgeburtliches genetisches Screening, einschließlich eines nichtinvasiven Screenings, ist sehr persönlich und sollte auf individuellen Bedürfnissen und Werten beruhen. Diese Art von Tests sollte nicht als Routine oder empfohlen dargestellt werden, und Frauen sollten verstehen, dass es in Ordnung ist, das Screening zu akzeptieren oder abzulehnen. Sie sollten ein gewisses Verständnis dafür haben, warum einige Personen diesen Tests unterzogen werden und andere nicht.
Zum Beispiel können einige Frauen diese Tests durchführen, weil sie glauben, dass Informationen über Chromosomenzustände vor der Geburt ihres Babys ihnen helfen, sich besser vorbereitet zu fühlen. Einige wählen dieses Screening, weil sie wissen, dass sie einen Schwangerschaftsabbruch in Betracht ziehen würden, wenn ein chromosomaler Zustand festgestellt würde.
Auf der anderen Seite glauben einige Frauen, dass diese Informationen für sie von geringem Wert sind, weil sie der Ansicht sind, dass die Wahrscheinlichkeit eines chromosomalen Zustands gering ist, oder sie erkennen, dass ein positives Ergebnis Sorgen und Unsicherheit verursachen würde. Für Frauen, die planen, ihre Schwangerschaft unabhängig vom Screening-Ergebnis fortzusetzen, kann der mit einem positiven Ergebnis einhergehende Stress unerwünscht sein.
Es ist wichtig, dass der Arzt dem Patienten hilft, nach vorne zu schauen und zu überlegen, wie sich ein positives Ergebnis anfühlen könnte. Wie würden sie sich fühlen, wenn sie herausfinden würden, dass sie eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen chromosomalen Zustand haben? Wie würden sie sich über die Möglichkeit fühlen, ungewisse Ergebnisse zu erhalten?
Die Patienten müssen verstehen, dass ein nichtinvasives vorgeburtliches Screening nicht diagnostisch ist und dass falsch positive und falsch negative Ergebnisse auftreten können und müssen. Wenn eine Frau das Gefühl hat, mit Sicherheit über chromosomale Zustände Bescheid wissen zu müssen, sind diagnostische Tests durch Amniozentese möglicherweise die beste Wahl für sie. Für Frauen, die wissen, dass sie niemals über invasive Tests nachdenken würden, aber auch wissen, dass sie mit Unsicherheit nicht zufrieden sind, kann ein nichtinvasives vorgeburtliches Screening zu übermäßigem Stress führen.
Ein weiterer wichtiger Teil der Einwilligung nach Aufklärung für ein nichtinvasives vorgeburtliches Screening sollte eine Erörterung der im Screening enthaltenen Bedingungen sowie einige grundlegende Informationen zu diesen Bedingungen umfassen. Trisomie 18 und Trisomie 13 sind mit vielen Gesundheits- und Entwicklungsproblemen und einer verkürzten Lebenserwartung verbunden. Obwohl beides seltene Zustände sind, wird die überwiegende Mehrheit der betroffenen Feten mittels Ultraschall im zweiten Trimester aufgenommen.
Am anderen Ende des Spektrums befinden sich die Geschlechtschromosomenzustände wie 47, XXY, 47, XXX und das Turner-Syndrom. Diese Zustände sind häufiger und die damit verbundenen gesundheitlichen und entwicklungsbedingten Bedenken viel weniger schwerwiegend. Tatsächlich wird bei vielen Menschen mit einem zusätzlichen X- oder Y-Chromosom niemals eine chromosomale Erkrankung diagnostiziert, und sie haben keine wesentlichen gesundheitlichen oder entwicklungsbedingten Bedenken. Für Patienten ist es wichtig zu erkennen, dass die untersuchten Bedingungen sehr unterschiedlich sind.
Medscape: Finden Sie, dass Frauen mit positiven Screening-Ergebnissen Entscheidungen zum Schwangerschaftsabbruch treffen, ohne dies durch invasive Tests zu bestätigen?
Frau Stoll: Wir haben noch keine Ergebnisdaten veröffentlicht, um zu zeigen, was Frauen mit den Ergebnissen des nichtinvasiven pränatalen Screenings machen, aber ohne Zweifel treffen einige Frauen Entscheidungen zum Schwangerschaftsabbruch allein auf der Grundlage der Screening-Ergebnisse. Ein Labor präsentierte kürzlich auf einem Genetik-Treffen einige vorläufige Ergebnisdaten, aus denen hervorgeht, dass einige Frauen allein aufgrund nichtinvasiver Screening-Ergebnisse kündigten. Hoffentlich warten Patienten, die über die Einschränkungen dieser Tests angemessen beraten werden, darauf, Entscheidungen zu treffen, bis sie sich diagnostischen Tests unterzogen haben.
Ich stelle mir jedoch vor, dass Frauen in Bereichen, in denen keine mütterliche / fetale Medizin und keine genetischen Beratungsdienste verfügbar sind und die Schwangerschaftsaltersgrenzen für den Schwangerschaftsabbruch auf das erste oder frühe zweite Trimester beschränkt sind, einen starken Druck verspüren, schnell zu handeln, und möglicherweise wahrscheinlicher sind Entscheidungen auf der Grundlage nichtinvasiver Screening-Ergebnisse zu treffen, ohne eine Ultraschall- oder genetische Beratung durchzuführen. Hoffentlich werden wir mehr Forschung darüber sehen, wie Einzelpersonen diese Informationen verwenden.
Medscape: Wie werden die Screening-Testergebnisse gemeldet? Sind die Ergebnisberichte für alle 4 derzeit verfügbaren Tests konsistent?
Frau Stoll: Alle Laboratorien berichten die Ergebnisse auf leicht unterschiedliche Weise. Ein Labor verwendet die Begriffe "festgestellte Aneuploidie" oder "vermutete Aneuploidie". Man benutzt "positiv" oder "negativ". Ein anderer berichtet von "hohem Risiko" oder "niedrigem Risiko" und gibt eine Wahrscheinlichkeit an, wie z. B.> 99% oder <1 von 10.000.
Medscape: Eine Kritik am nichtinvasiven pränatalen Screening war, dass die Hersteller keine Daten für den positiven Vorhersagewert (PPV) und den negativen Vorhersagewert (NPV) gemeldet haben. Wie wirkt sich dies auf die Interpretation der Ergebnisse und das Verständnis der Patienten aus, dass dies ein Screening-Test und kein diagnostischer Test ist?
Frau Stoll: Es besteht große Besorgnis darüber, dass die Berichte Patienten und Anbieter irreführen könnten, zu glauben, dass diese Ergebnisse diagnostisch oder nahezu diagnostisch sind. Es kann schwierig sein zu erkennen, dass ein "positives" Ergebnis oder ein Ergebnis, das "festgestellte Aneuploidie" besagt, nicht endgültig ist.
Darüber hinaus besteht die Tendenz, die Empfindlichkeit mit PPV zu verwechseln. Während ein Test> 99% der Schwangerschaften mit Down-Syndrom erkennen kann, bedeutet ein positives Ergebnis nicht, dass eine Wahrscheinlichkeit von> 99% besteht, dass die Schwangerschaft vom Down-Syndrom betroffen ist. Der PPV ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein positives Ergebnis ein wahrhaft positives Ergebnis ist, und dies hängt wirklich von der vorhandenen Wahrscheinlichkeit der Erkrankung beim einzelnen Patienten ab.
Bei Aneuploidie hängt dies in der Regel vom Alter ab. Bei jüngeren Frauen mit geringerem Risiko ist die Wahrscheinlichkeit eines falsch positiven Ergebnisses möglicherweise höher als eines wahrhaft positiven Ergebnisses, wenn Sie die Ergebnisse für alle erkannten chromosomalen Zustände berücksichtigen.
Medscape: Mit der zellfreien DNA-Technologie kann eine Sequenzierung des gesamten fetalen Genoms / des gesamten fetalen Exoms möglich sein. Unabhängig davon, ob Fortschritte bei Tests gezielt oder nicht zielgerichtet sind, wie sollten sich Kliniker auf schnelle Fortschritte bei Tests vorbereiten, die nichtinvasiv angeboten und an Verbraucher vermarktet werden?
Frau Stoll: Ich bin besorgt, dass unsere Technologie unsere Fähigkeit, diese Tests auf eine Weise anzubieten, die wirklich fundierte Entscheidungen und aussagekräftige Informationen für unsere Patienten ermöglicht, bereits übertroffen hat. Es gibt so viele genetische Variationen, dass wir nicht wissen, wie wir sie interpretieren sollen, selbst wenn wir sie bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten finden. Ist eine Variante von ungewisser Bedeutung schädlich oder nützlich? Wir wissen es oft nicht.
Wenn wir diese Ebene der genetischen Information vor der Geburt haben, wenn wir so wenig darüber verstehen, was sie bedeutet, kann dies zu Verwirrung, Angst und Furcht führen. Vorgeburtliche Tests sind unglaublich leistungsfähig, wenn sie auf eine Weise verwendet werden, die die individuellen Bedürfnisse und Werte unterstützt. Da es jedoch routinemäßiger und gleichzeitig komplexer wird, laufen wir Gefahr, Patienten mit Informationen zu belasten, die mehr schaden als nützen können.
Medscape: Die Richtlinien schlagen vor, dass sowohl vor als auch nach dem Test genetische Beratung angeboten wird, entweder mit dem Geburtshelfer oder einem genetischen Berater. [1, 2] Warum sollten sich Ärzte an genetische Berater wenden, anstatt nur die Ergebnisse mit dem Patienten zu überprüfen?
Frau Stoll: Es ist nicht zwingend erforderlich, dass genetische Berater die Ergebnisse eines nichtinvasiven pränatalen Screenings mit Patienten überprüfen. Viele Geburtshelfer können diese Testergebnisse gut nachverfolgen. Die Schwierigkeit kann in der Zeit liegen, die während einer kurzen klinischen Begegnung zur Verfügung steht, um diese Testergebnisse zu diskutieren, Fragen zu beantworten und einen Plan für die Nachsorge zu erstellen. Genetische Berater haben möglicherweise mehr Erfahrung mit den Bedingungen, auf die getestet wird, und können Patienten Informationen über diese Bedingungen geben. In einigen Fällen können sie Patienten dabei helfen, sich mit Ressourcen und Unterstützungsorganisationen zu verbinden, die hilfreich sein können, wenn ein Testergebnis dies anzeigt eine hohe Wahrscheinlichkeit eines chromosomalen Zustands.
Der NPV des nichtinvasiven pränatalen Screenings ist sehr gut, was darauf hinweist, dass falsch negative Testergebnisse selten sind. Es treten jedoch falsch negative Ergebnisse auf, und wenn Anbieter den Patienten negative Testergebnisse mitteilen, sollten sie sich über diese geringe Möglichkeit im Klaren sein und die Patienten darüber informieren, dass dieser Test nur nach bestimmten chromosomalen Zuständen sucht, nicht nach allen genetischen Zuständen oder anderen Faktoren, die sich auswirken können Gesundheit oder Entwicklung.
Mit einem positiven Ergebnis würde ich Ärzte ermutigen, Patienten zur formellen Konsultation zu überweisen, um die Ergebnisse mit einem genetischen Berater oder Perinatologen zu überprüfen. Ich bin besorgt, dass die Laborberichte diese Tests oft diagnostischer klingen lassen als sie sind und dass einige Frauen Entscheidungen über den Schwangerschaftsabbruch treffen, ohne die Diagnose zu bestätigen. In einigen Fällen ist die Wahrscheinlichkeit eines falsch positiven Ergebnisses viel höher als erwartet.
Manchmal höre ich, dass eine Patientin nicht zur genetischen Beratung überwiesen wurde, weil sie wusste, dass sie die Schwangerschaft fortsetzt. Unabhängig davon, was eine Frau mit den Informationen vorhat, können genetische Berater Unterstützung und Ressourcen bereitstellen, die äußerst wertvoll sein können.
Medscape: Wenn Ärzte sich größtenteils dafür entscheiden, Patienten an genetische Berater zu überweisen, gibt es genug, um die Nachfrage zu befriedigen?
Frau Stoll: Es ist schwer zu sagen. Derzeit nehmen die Möglichkeiten für Gentests rasant zu. Wir müssen uns einige alternative Modelle für die Bereitstellung von Diensten ansehen und überlegen, wie genetische Berater Kliniker besser unterstützen können, wenn wir versuchen, die wachsende Nachfrage nach genetischen Beratungsdiensten zu unterstützen.
Einige der Arbeiten, auf die ich mich konzentriert habe, sind Möglichkeiten, geburtshilfliche Anbieter und Patienten durch Vorsorgeuntersuchungen und Beratung nach dem Test zu unterstützen. Ich finde, dass es in diesem Bereich viele ungenutzte Möglichkeiten gibt, die wir hoffentlich erweitern werden. Ich möchte geburtshilfliche Anbieter ermutigen, sich an genetische Berater in ihren Gemeinden zu wenden und herauszufinden, wie sie sie in ihrer Praxis unterstützen können.
