Wirst du versuchen, unser Baby zu retten?
Die Doktoranden Caroline und Dan waren überrascht, dass sie ihr erstes Kind erwarteten. Trotzdem bereiteten sie sich auf ihr unerwartetes Neugeborenes vor, indem sie das taten, was sie am besten konnten: Forschung. Als sie über Schwangerschaft und Entbindung lasen, erwarteten sie ein gesundes Vollzeitbaby. Aber mit 22 3/7 Wochen erwachte Caroline zu Uteruskrämpfen und Blutungen. Die Geburt stand unmittelbar bevor. Emotional und besorgt reagierten sie darauf, online nach Informationen zu suchen. Sie lasen Studien, die auf dem 22-wöchigen Überleben basierten, und sahen sich ein Nachrichtenvideo an: "Geboren vor 22 Wochen, gedeiht das 'früheste' Baby jetzt." [1] Als ein Neonatologe ankam, um mit ihnen zu sprechen, fragte Dan: "Wirst du versuchen, unser Baby zu retten? Sie können es in Japan tun."
Extrem vorzeitiges Überleben von Neugeborenen in Ländern der Ersten Welt
Der Neonatologe wird Caroline und Dan wichtige Statistiken mitteilen, die für die Geburt ihres 22-wöchigen Kindes und die schwierigen Entscheidungen, die sie treffen müssen, relevant sind. Aber welchen Unterschied machte es, wenn ein 22-wöchiger Säugling eine bessere Überlebenschance hatte, wenn er in Japan geboren wurde?
Betrachten Sie den Bereich der 22-wöchigen Schwangerschaftsüberlebensraten in Ländern der Ersten Welt (Tabelle):
Tabelle. Überleben des Neugeborenen nach 22 Wochen [2]
| Land | Überlebensrate bei Neugeborenen |
|---|---|
| Frankreich | 0, 7% |
| Vereinigtes Königreich | 2% |
| Vereinigte Staaten | 5, 1% |
| Schweden | 9, 8% |
| Japan | 33, 1% |
Weitreichende Bereiche finden sich auch nach 23 Wochen (von 1% bis 52%) und 24 Wochen (von 31% bis 67%), wobei Japan erneut die höchsten Überlebensraten aufweist. Diese Daten legen nahe, dass die Überlebensraten für in Japan geborene Frühgeborene die besten der Welt sind. Ist das wahr und wenn ja, warum?
In "Ein internationaler Vergleich der Sterbeklassifikation im Gestationsalter von 22 bis 25 Wochen" versuchten Smith und Kollegen [2], große und an der Oberfläche überraschende Unterschiede bei den extrem vorzeitigen Überlebensraten von Säuglingen zwischen Ländern der Ersten Welt in Einklang zu bringen. Unter Verwendung der Daten des nationalen Geburtsregisters verwendeten sie fünf Nenner - alle Geburten, Lebendgeburten, Geburten, die zu Beginn der Wehen lebten, Lebendgeburten, die bis zu 1 Stunde überlebten, und Lebendgeburten, die bis zu 24 Stunden überlebten - in den USA, Kanada, Japan und den Vereinigten Staaten Königreich, Norwegen, Schweden und Finnland.
Sie fanden heraus, dass Schwankungen der Überlebensraten in der 22. bis 23. Schwangerschaftswoche teilweise auf Unterschiede in der Definition und Meldung von "Lebendgeburten" in den einzelnen Ländern zurückzuführen sind. Obwohl in allen Ländern die Registrierung von Lebendgeburten obligatorisch war, war die Registrierung von Totgeburten von Land zu Land unterschiedlich. [2] Wenn Totgeburten im Nenner enthalten sind, waren die Unterschiede in der internationalen Überlebensrate von Neugeborenen wesentlich geringer. [2]
Die Überlebensraten von Säuglingen, die nach 22 Wochen geboren wurden (unter Verwendung von Lebendgeburten als Nenner), variierten zwischen 3, 7% und 56, 7% unter den sieben Nationen. Der Bereich schrumpfte jedoch auf 1, 8% bis 22, 3%, als sich der Nenner änderte, um Totgeburten und Feten einzuschließen, die zu Beginn der Wehen am Leben waren. Die Überlebensraten änderten sich auch, wenn frühe Todesfälle ausgeschlossen wurden oder auf Säuglinge beschränkt waren, die mindestens 12 Stunden überlebten. Der Überlebenstrend war in der 23. Schwangerschaftswoche ähnlich. [2]
Einflüsse auf die Überlebensraten
Die Überlebensraten wurden durch Faktoren beeinflusst, die über mathematische Manipulationen hinausgingen. Die gemeldeten Überlebensraten in allen sieben Ländern wurden durch Unterschiede in der Qualität der Versorgung, auf Schwangerschaftsentscheidungen bei der Entscheidung über die Wiederbelebung und bei der Registrierung der Geburt beeinflusst. In dieser Todesklassifizierungsstudie wird auch ein Zusammenhang zwischen den Überlebensraten und der Bereitstellung von "aktiver Pflege" festgestellt. [2]
Unterschiede in der geburtshilflichen Praxis zwischen den sieben Ländern trugen zur Überlebensrate der Kinder bei. Dazu gehören die Beendigung einer Schwangerschaft, die aggressive Behandlung perivierbarer Säuglinge, die Verabreichung von Kortikosteroiden, die vorgeburtliche Übertragung auf ein perinatales Zentrum der Stufe III und die Verwendung eines Kaiserschnitts für fetale Indikationen. [2]
Der Neonatologe Jeffrey Garland, MD, mahnt zur Vorsicht bei der Interpretation der Überlebensdaten von Neugeborenen, die ausschließlich auf der Lebendgeburtenrate basieren: "Ich würde weiterhin die NICHD-Daten (Nationales Institut für Kindergesundheit und menschliche Entwicklung) verwenden, wenn ich mit Eltern eines 22-Jährigen spreche. bis 23-Wochen-Baby. Sie müssen sich an Ihren Standort erinnern. Wo Sie sind, wie evidenzbasiert die Richtlinien in dem Krankenhaus sind, in dem Sie entbinden, ob alle Ressourcen für die Unterstützung eines 22-Wochen-Babys vorhanden sind - alles ist wichtig. Japan kann haben bessere Überlebenszahlen, aber die Frage ist, ob sie ihre Geburten so zählen wie wir."
Den richtigen Nenner finden
Kyle Mounts, stellvertretender Exekutivdirektor der Programme der Wisconsin Association for Perinatal Care (WAPC), stimmt zu, dass die Wahl des Nenners den entscheidenden Unterschied ausmachen kann. "Der Nenner ist wirklich wichtig. Sie können Daten nicht ohne weiteres vergleichen, ohne sich über die Datentypen und deren Definition einig zu sein. Dies verzerrt die Wahrnehmung der tatsächlichen Ergebnisse." WAPC, eines der ältesten perinatalen Kollektive in den USA, verwendet Wisconsins PeriData. Net®, eine umfassende perinatale Datenbank, die von Geburtskliniken in Wisconsin verwendet wird. [3]
Deborah Ehrenthal, MD, MPH, außerordentliche Professorin und Direktorin der Abteilung für reproduktive Gesundheit und Bevölkerungsgesundheit an der Universität von Wisconsin, kommentierte die Ergebnisse von Smith und Kollegen mit den Worten: "Andere wichtige Faktoren können für die Überlebensrate bei Frühgeburten von Bedeutung sein. Wir muss Unterschiede sowohl bei den Zähler- als auch bei den Nennerdaten und letztendlich bei den perinatalen und fetalen Faktoren berücksichtigen. " Im Jahr 2011 untersuchte sie Unterschiede zwischen allen 50 Bundesstaaten bei der Klassifizierung der Ergebnisse für Säuglinge mit einem Gewicht von 500 g. Die fetalen und frühkindlichen Todesfälle bei diesen Säuglingen spiegelten Unterschiede in der Klassifizierung wider und wirkten sich letztendlich auf die Vitalstatistik auf staatlicher Ebene aus. [4]
Fünf europäische Länder (Belgien, Frankreich, Italien, Portugal, Vereinigtes Königreich) meldeten große internationale Unterschiede bei den Überlebensraten bei Frühgeburten mit extrem frühem und sehr geringem Geburtsgewicht. In einer anderen Studie untersuchten Smith und Kollegen [5] 1449 Lebendgeburten und fetale Todesfälle zwischen der 22. und 25. Schwangerschaftswoche, die zwischen 2011 und 2012 geboren wurden, unter Berücksichtigung internationaler Ähnlichkeiten und Unterschiede. In allen fünf Ländern war die Zahl der als "lebend geboren" registrierten Geburten nach 22 Wochen konstant niedrig und nach 25 Wochen konstant hoch. Nach 22 Wochen war das Überleben bis zur Entlassung allgemein schlecht, wie es bei jedem geborenen Säugling mit einem Gewicht von weniger als 500 g der Fall war, unabhängig vom Behandlungsschema. Die Verwendung von vorgeburtlichen Steroiden und Atemunterstützung nach 22 bis 24 Wochen war in diesen Ländern unterschiedlich, aber beide waren nach 25 Wochen gleichmäßig hoch. Infolgedessen empfahlen die Autoren, das Geburtsgewicht zusammen mit dem Gestationsalter in ethische Richtlinien für die Entscheidungsfindung aufzunehmen. [5]
Ist Japan der beste Ort, um ein extrem Frühgeborenes zur Welt zu bringen?
Inoue und Kollegen [6] analysierten demografische und klinische Daten von 1473 Lebendgeborenen mit einem Gewicht von 500 g oder weniger im Gestationsalter von 22 Wochen oder mehr, die zwischen 2003 und 2012 in den 204 angeschlossenen Krankenhäusern des Neonatal Research Network in Japan behandelt wurden. Ihre Übersicht war gemischt. Verbesserungen in der perinatal-neonatalen Medizin erhöhten die Überlebensraten bei Säuglingen von 500 g oder weniger von 40% auf 68%, aber die meisten Überlebenden hatten schwere Morbiditäten, die ihre Langzeitprognose beeinflussen könnten. [6]
Morisaki und Kollegen [7] untersuchten das Überleben von in Japan geborenen Säuglingen zwischen 22 und 24 Wochen. Japans nationale Datenbank für Vitalstatistiken von Totgeburten und Lebendgeburten von 2003 bis 2011 umfasste 14.726 Einzelgeburten nach 22 bis 24 Wochen. Sie gaben an, dass institutionelle Faktoren (z. B. Krankenhausprotokolle) einen gewissen Einfluss auf die Entscheidung hatten, extrem Frühgeborene wiederzubeleben. Aber haben elterliche Faktoren wie das Einkommen diese Entscheidungen beeinflusst? Ihre Ergebnisse bezogen sich auf sozioökonomische Faktoren auf die Überlebensrate bei der Entbindung und die erste Stunde nach der Geburt. Der Tod nach 22 bis 24 Wochen war bei multiparen Müttern im Teenageralter mit niedrigem Einkommen doppelt so häufig wie bei älteren, reicheren primiparen Frauen. Sozioökonomische Faktoren beeinflussten wesentlich, ob Säuglinge im Alter von 22 bis 24 Wochen die Entbindung und die erste Lebensstunde überlebten. [7]
Interventionen und Überleben
Kollée und Kollegen [8] verglichen geburtshilfliche Eingriffe bei extrem Frühgeburten und bewerteten ihre Auswirkungen auf Mortalität und kurzfristige Morbidität. Die Studie verwendete Daten aus 10 Regionen in neun europäischen Ländern. Drei Interventionen wurden identifiziert - Kortikosteroide, vorgeburtlicher Transfer und Kaiserschnitt für fetale Indikationen - und die Studie untersuchte die mit der Anzahl der Interventionen verbundenen Ergebnisse. Die Interventionsrate für Säuglinge mit 22 bis 23, 24 bis 25 und 26 bis 27 Wochen wurde mit der Rate für Säuglinge mit 28 bis 29 Wochen verglichen. Zu den gemessenen Ergebnissen gehörten Totgeburten und Mortalität im Krankenhaus sowie Komplikationen bei Neugeborenen. Bei den Interventionen, die nach 22 bis 23 und 24 bis 25 Wochen angeboten wurden, wurden große Unterschiede zwischen den europäischen Regionen festgestellt. Geburtshilfliche Eingriffe hatten den größten Einfluss auf die Ergebnisse bei Säuglingen, die nach 24 bis 25 Wochen geboren wurden. [8]
Das Projekt Effektive perinatale Intensivpflege in Europa [EPICE] für Frühgeburten ist eine multinationale bevölkerungsbasierte Kohorte aus 19 Regionen in 11 europäischen Ländern. Zeitlin und Kollegen [9] bewerteten vier hochgradig evidenzbasierte Praktiken (Aufnahme in ein angemessenes Maß an Pflegekindergarten; Verwendung von vorgeburtlichen Kortikosteroiden; Vorbeugung von Unterkühlung; Tensid innerhalb von 2 Stunden nach der Geburt oder frühzeitiger kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck in der Nase) und bewerteten die mögliche Verringerung von Morbidität und Mortalität bei Frühgeborenen, die vor 28 Wochen geboren wurden. Nur 58, 3% der Säuglinge erhielten alle Interventionen, für die sie in Frage kamen; Säuglinge im niedrigen Gestationsalter erhielten seltener eine evidenzbasierte Versorgung. [9]
Chen und Kollegen [10] fragten, warum die Kindersterblichkeit in den USA höher ist als in Europa. Mithilfe der Wirtschaftstheorie stellten sie die Frage, wie sich die Interpretation der Sterblichkeitsrate auf die nationale Politik auswirkt. Nach Bereinigung um mögliche Unterschiede bei den gemeldeten Geburten nahe der Lebensfähigkeitsschwelle blieben in den USA höhere Kindersterblichkeitszahlen bestehen. Im Vergleich zu Europa hatten die USA eine ähnliche Neugeborenensterblichkeit (<1 Monat), jedoch eine höhere Post-Neugeborenen-Mortalität (1-12 Monate). [10]
Dan und Caroline, Fortsetzung
Dan und Caroline wollten eine Antwort: Würde ihr Baby in den USA überleben, wenn ein 22-wöchiges Kind in Japan überleben könnte? Die Beantwortung dieser Frage ist nicht einfach. Die geografische Vergleichsstudie zum Tod, in der geografische Unterschiede verglichen werden, macht deutlich, dass die Überlebenszahlen von Neugeborenen möglicherweise nicht die ganze Geschichte erzählen.
Die niedrigere Frühgeburtenrate und die höhere Überlebensrate in Japan sind auf ein gut entwickeltes Gesundheitssystem zurückzuführen, das die Schwangerschaftsvorsorge und alle Kosten für Frühgeborene, leicht verfügbare Spezialausrüstung und gezieltes Training abdeckt. Darüber hinaus sind auf der Intensivstation für Neugeborene jederzeit Spezialisten anwesend. Dies klingt nicht drastisch anders als in den meisten Ländern mit ähnlich gut entwickelten Gesundheitssystemen. Daher können die Überlebensunterschiede, falls sie real sind, eine Folge einer anderen Haltung gegenüber der Wiederbelebung und Pflege eines 22-wöchigen Neugeborenen sein.
Nach mehreren bekannt gewordenen Überlebensfällen in der 22. Schwangerschaftswoche schreibt ein Gesetz von 1990 vor, dass japanische Ärzte Babys ab einem Alter von 22 Wochen wiederbeleben müssen. Hiroshi Nishida, ein Neonatologe, der an der Ausarbeitung des Gesetzes beteiligt ist, betrachtet die Haltung der Ärzte als einen entscheidenden Faktor für den Erfolg Japans mit extremer Frühzeitigkeit und betont nachdrücklich, dass Frühchen Menschen sind und alles getan werden muss, um ihnen zum Überleben zu verhelfen. [11] Er glaubt, dass das Argument, dass ein Kind behindert sein könnte, nicht gültig ist. "Wir sollten uns nicht auf den Sozialdarwinismus einlassen", sagt er. "Alles Leben ist gleich." [11]
Daten zur Überlebensrate müssen im Lichte der Schlussfolgerungen der Studie von Smith und Kollegen neu bewertet werden. [2] Uns fehlen gemeinsame Nenner, um die Überlebensraten am Rande der Lebensfähigkeit in den USA mit denen in Europa und Japan zu vergleichen. Bis Definitionen festgelegt sind und die Diskussion über das Überlebenspotential eines Frühgeborenen mit den Eltern unsere Vorhersagen davon abhängt, wo das Baby geboren wird und welche Ressourcen verfügbar sind. Wir wissen nicht wirklich, ob unsere Überlebensraten mit denen Japans oder Schwedens vergleichbar sind, wenn wir Äpfel messen, während sie Orangen zählen.
Wenn wir das Lebensalter senken wollen, brauchen wir nationale evidenzbasierte Richtlinien zur Wiederbelebung extrem Frühgeborener. Und wir haben noch nie eine nationale Debatte über soziale Gerechtigkeit und die Verteilung von Ressourcen geführt. Würde die amerikanische Öffentlichkeit in einem marktorientierten Gesundheitssystem Nishida zustimmen, dass wir keinen Sozialdarwinismus praktizieren dürfen?
