Die idyllische Landschaft Neuenglands sieht auf beiden Seiten des Connecticut River, der Vermont von New Hampshire trennt, ähnlich aus.
Aber Medicaid-Begünstigte sind in Vermont weitaus besser dran.
Vermont finanziert sein Medicaid-Programm großzügig. Es bietet bessere Leistungen wie Zahnpflege und zahlt Ärzten mehr als das Programm von New Hampshire. Das bringt mehr Ärzte in das Programm und gibt den Teilnehmern mehr Zugang zur Pflege.
New Hampshire hat doppelt so viele Einwohner wie Vermont, aber Vermont gibt fast genauso viel für Medicaid aus und deckt mehr Teilnehmer ab. Unter den komplizierten Formeln, die die Bundesfinanzierung festlegen, hilft Vermonts beträchtliche Investition dabei, fast so viel Hilfe von der Regierung zu erhalten, wie New Hampshire erhält.
Die Politik der Staaten unterscheidet sich darin, wer oder was in Medicaid abgedeckt werden soll, und diese Entscheidungen haben zu historischen Abweichungen bei der Höhe des Bundesgeldes geführt, das sie erhalten. Die Bemühungen der Republikaner, die Medicaid-Ausgaben des Bundes zu senken, würden die Unterschiede auf eine Weise ausgleichen, die diejenigen begünstigt, die bereits hohe Beträge pro Teilnehmer ausgeben.
"Die Republikaner finden heraus, warum es so schwierig ist, Medicaid zu ändern, und warum es angesichts der erheblichen Unterschiede bei den Bundesausgaben zwischen den Bundesstaaten am einfachsten ist, nichts zu tun", sagte John Holahan, Experte für Gesundheitspolitik beim überparteilichen Urban Institute.
Hier ist der Grund.
Medicaid, das nationale Gesundheitsprogramm für Menschen mit niedrigem Einkommen, das etwa 1 von 5 Amerikanern abdeckt, wird zu 60 Prozent von der Bundesregierung und zu 40 Prozent von Staaten finanziert. Die Gesamtausgaben im Jahr 2015 beliefen sich nach den neuesten offiziellen Daten auf rund 532 Milliarden US-Dollar.
Die Bundesfinanzierung ist unbefristet, was bedeutet, dass die Regierung den Staaten garantiert, dass sie bei steigenden Ausgaben einen festen Satz ihrer Medicaid-Ausgaben zahlen wird.
Diese Matching-Raten sind an das durchschnittliche persönliche Einkommen gebunden und begünstigen die Staaten mit dem niedrigsten Einkommen. Mississippi hat mit 76 den höchsten Prozentsatz an Matching Assistance des Bundes, während 14 wohlhabende Bundesstaaten, darunter New York und Kalifornien, mindestens 50 Prozent von der Bundesregierung erhalten.
Aber auch die staatlichen Medicaid-Ausgaben variieren erheblich, und dies beeinflusst, wie viel Bundesgeld jeder zur Finanzierung seines Programms erhält. Staatliche Richtlinien darüber, wie großzügig Leistungen sein sollten und wie viel Ärzte und Krankenhäuser zu zahlen haben, berücksichtigen diese Unterschiede.
Die Staats- und Regierungschefs der GOP möchten den Staaten jedes Jahr einen festgelegten Geldbetrag geben, der auf der Anzahl der Medicaid-Teilnehmer im Jahr 2016 basiert. Diese Formel wird als Pro-Kopf-Obergrenze bezeichnet.
Ein Pro-Kopf-System würde den Staaten mit hohen Ausgaben zugute kommen, die bereits relativ reichhaltige Zuteilungen von der Regierung erhalten, sagte das Urban Institute in einem Papier im vergangenen September.
Nach seinen Schätzungen würde Vermont bei Inkrafttreten des Systems in diesem Jahr 6.067 USD pro Teilnehmer erhalten - eine der höchsten Zuteilungen des Landes -, während New Hampshire mit nur 3.084 USD pro Teilnehmer den geringsten Anteil erhalten würde.
Pro-Kopf-Obergrenzen würden die Medicaid-Ausgaben der Regierung begrenzen, da sie nicht mehr zur Deckung der steigenden Kosten der Staaten beitragen würden. Obergrenzen würden aber auch Kosten und finanzielle Risiken auf die Staaten verlagern und sie dazu zwingen, die Leistungen oder die Berechtigung zur Verwaltung ihrer Budgets zu kürzen.
"Es wäre ein großes Problem", sagte Adam Fox, ein Sprecher der Colorado Consumer Health Initiative, einer Interessenvertretung.
Nach dem GOP-Gesetz würde die Bundesfinanzierung von Medicaid für Staaten jährlich angepasst, basierend auf der Einschreibung eines Staates und der medizinischen Inflation. Dies würde jedoch nicht ausreichen, um mit den steigenden Medicaid-Ausgaben pro Teilnehmer Schritt zu halten, was die Staaten dazu zwingen würde, mehr Geld aufzubringen oder das Programm zurückzufahren, sagte das unparteiische Haushaltsamt des Kongresses am 13. März.
Andere Analysen des GOP-Plans sind zu dem gleichen Ergebnis gekommen.
Laut MACPAC, der Medicaid- und CHIP-Kommission für Zahlung und Zugang, die den Kongress berät, ist die durchschnittliche jährliche Wachstumsrate der Medicaid-Ausgaben pro Teilnehmer jedoch langsamer gestiegen als die medizinische Inflation.
Die Republikaner argumentieren, dass eine Überarbeitung der von Medicaid vorgeschlagenen Bundesausgaben die Bundeskosten niedrig halten und den Staaten mehr Spielraum geben würde, ihre Programme nach eigenem Ermessen durchzuführen. "Dieser Anreiz würde dazu beitragen, die Effizienz und Rechenschaftspflicht mit Steuergeldern zu fördern", schrieb der Sprecher des Repräsentantenhauses, Paul Ryan, im Juni letzten Jahres in seinem Weißbuch "A Better Way".
Der Abgeordnete Greg Walden (R-Ore.), Vorsitzender des mächtigen Energie- und Handelsausschusses des Hauses, der für Gesundheitsfragen zuständig ist, äußerte sich auf einer Pressekonferenz in Washington, DC, ähnlich, als der GOP-Plan angekündigt wurde. "Ich denke, es ist wirklich wichtig, Staaten zu stärken und Medicaid auf ein Budget zu setzen", sagte er.
Aber Fox argumentierte, dass das Gegenteil unter einem Pro-Kopf-System passieren würde - anstatt mehr Kontrolle über ihre Medicaid-Programme zu erlangen, könnten die Staaten ihre Bedürfnisse nicht befriedigen, weil sie weniger Dollar hätten, um zu entscheiden, wie sie ausgeben sollen, sagte er.
Bill Hammond, Direktor für Gesundheitspolitik des überparteilichen Empire Center for Public Policy in New York, sagte, die Entscheidung der Regierungschefs, die künftige Medicaid-Finanzierung an die medizinische Inflation zu binden, könne dazu beitragen, die Bedenken zu zerstreuen, dass die Finanzierung nicht mit den steigenden Kosten Schritt halten würde, dies aber nicht tun würde sich mit dem Fairnessproblem befassen, einigen Staaten höhere Pro-Kopf-Beträge als anderen zu geben.
"Wenn ein Staat mit niedrigen Ausgaben beschließt, mehr Geld für die Bezahlung von Krankenhäusern und Ärzten oder für das Hinzufügen weiterer Leistungen auszugeben, fällt es ihnen schwerer, dies zu tun, ohne die Bundesobergrenze zu überschreiten", sagte er.
Medicaid-Befürworter in New Hampshire sind besorgt, weil ihr Staat nur wenige Alternativen hat, um einen Verlust an Bundesmitteln auszugleichen. In New Hampshire fehlt eine Einkommens- oder Umsatzsteuer.
"Die Familien hier haben eine enorme Angst, da die Republikaner versuchen, den ACA abzubauen", sagte Martha-Jean Madison, Co-Direktorin von New Hampshire Family Voices.
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