Die Mitglieder des Repräsentantenhauses und des Senats werden sich am 13. Dezember treffen, um die Unterschiede zwischen ihren beiden Steuerreformvorschlägen in Einklang zu bringen. Für Ärzte, Krankenschwestern, Krankenhäuser und medizinische Hochschulabsolventen steht viel auf dem Spiel.
Das Haus und der Senat haben verschiedene Versionen des Gesetzes über Steuersenkungen und Beschäftigung (HR 1) genehmigt. Es wird nun von einem Gremium aus 17 Republikanern und 12 Demokraten, die aus Ausschüssen stammen, die die wichtigsten Ausgabenbereiche der Regierung überwachen, in eine endgültige Gesetzesvorlage umgewandelt.
Der Kongress wird voraussichtlich vor der Weihnachtspause die Arbeiten an der Gesetzesvorlage abschließen.
Die Gesetzesvorlage ist selbst unter Republikanern nicht unumstritten, auch aufgrund verschiedener Berichte, die zu dem Schluss kommen, dass die Gesetzesvorlage neue Defizite von 1 Billion USD oder mehr verursachen könnte.
Hier sind fünf Möglichkeiten, wie HR 1 die Gesundheitsversorgung beeinflussen kann - und wahrscheinlich die Praxis der Medizin.
Nach einer im Senat als PAYGO bekannten Regel kann eine Gesetzgebung, die das Defizit erhöht, nicht berücksichtigt werden. Darüber hinaus können Gesetze, die obligatorische Programme betreffen (wie Medicare und Medicaid), das Defizit nicht erhöhen. In diesem Fall kommen automatische Ausgabenkürzungen ins Spiel.
Das unparteiische Congressional Budget Office (CBO) schätzt, dass HR 1 im Geschäftsjahr 2018 zu automatischen Kürzungen von 136 Milliarden US-Dollar führen könnte, von denen 25 Milliarden US-Dollar von Medicare stammen würden. Das ist Alarm ausgelöst. "Eine Kürzung dieser Größenordnung führt zu einer erhöhten Instabilität in einem bereits fragilen Krebsversorgungssystem und zu einem verringerten Zugang für Krebspatienten", sagte Dr. Bruce Johnson, Präsident von ASCO, in einem Brief an den Kongress.
Jack Ende, Präsident des American College of Physicians (ACP), MD, schrieb, dass PAYGO-Kürzungen die Zahlungen an Ärzte im Jahr 2018 um 4% reduzieren würden - was zu den bereits geltenden gesetzlichen Kürzungen beiträgt. "Das College ist der festen Überzeugung, dass Steuersenkungen und andere Initiativen nicht auf Kosten automatischer Kürzungen von Programmen gehen sollten, die der individuellen und öffentlichen Gesundheit dienen, darunter Medicare, Medicaid, die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten und andere Behörden."
PAYGO würde auch zu Kürzungen bei der medizinischen Ausbildung, den Laborgebühren und den Krankenhauszahlungen führen und Hunderte anderer Bundesprogramme kürzen oder ganz streichen, einschließlich Programme innerhalb der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten, der Verwaltung für Gesundheitsressourcen und -dienste und der Prävention und Public Health Fund, sagte die AKP.
Die automatischen Kürzungen können abgewendet werden, wenn 60 Senatoren dafür stimmen, auf die PAYGO-Regel zu verzichten.
Die Forderung, dass alle Amerikaner eine Versicherung abschließen oder eine Strafe zahlen müssen, hat zur Stabilisierung des Versicherungsmarktes geführt, aber die Republikaner des Senats wollen die Strafe im Wesentlichen aufheben (was das Mandat ausnutzt), und die Republikaner des Hauses könnten mitmachen. Der CBO und der Joint Committee on Taxation (JCT) schätzen, dass die Aufhebung dieses Mandats das Defizit in den nächsten zehn Jahren um 338 Milliarden US-Dollar verringern würde. Verringerung der Zahl der Krankenversicherten um 4 Millionen im Jahr 2019 und um 13 Millionen im Jahr 2027; und die Prämien auf dem Nichtgruppenmarkt in den nächsten 10 Jahren in fast jedem Jahr um etwa 10% zu erhöhen. Wenn die individuelle Mandatsstrafe beseitigt würde, das Mandat selbst jedoch nicht aufgehoben würde, wären die Ergebnisse ähnlich, so der CBO und der JCT.
Die American Association of Retired Persons (AARP) sagt, dass 64-Jährige ihre Prämien um durchschnittlich 1490 USD pro Jahr erhöhen könnten.
Die American Academy of Family Physicians (AAFP) lehnt die Aufhebung des Mandats ab und stellt in einer Erklärung fest: "Krankenversicherung und eine kontinuierliche Beziehung zu einem Arzt sind die beiden Faktoren, die weltweit nachweislich die Qualität steigern und die Kosten senken. " Ein besserer Zugang zu erschwinglicher Krankenversicherung hat in den letzten 5 Jahren auch dazu beigetragen, medizinische Insolvenzen erheblich einzudämmen, so die AAFP.
Dr. Ende von ACP sagte: "Die Aufhebung des individuellen Mandats, dass Einzelpersonen eine Krankenversicherung abschließen, verstößt gegen unsere Kriterien, dass vorgeschlagene Änderungen des ACA (Accordable Care Act) den Patienten zunächst keinen Schaden zufügen sollten." Der ACA hat - teilweise durch das Mandat - die Rate der nicht versicherten Personen auf den niedrigsten Stand seit Jahrzehnten gesenkt, von 18, 2% im Jahr 2010 auf 10, 3% im Jahr 2016, sagte Dr. Ende.
Zusammen mit der PAYGO-Regel des Senats, die Kürzungen bei der Hochschulausbildung droht, schlägt das Haus vor, den Abzug für Studentendarlehenszinsen zu streichen und den Abzug für Studiengebühren und damit verbundene Kosten aufzuheben. Das bedeutet, dass Doktoranden, die als Forscher lehren oder arbeiten und kostenlose oder reduzierte Studiengebühren oder Stipendien erhalten, diese Leistungen als Einkommen besteuert bekommen.
"Diese Ausnahmeregelungen können sich auf Zehntausende von Dollar belaufen, so dass diese Bestimmung die Steuerschuld von Doktoranden, die normalerweise bescheidene Stipendien zur Deckung der Lebenshaltungskosten während ihrer Graduiertenausbildung erhalten, drastisch erhöhen könnte", sagte Jeremy Berg, PhD, Chefredakteur - Chef der Wissenschaft, in einem Leitartikel.
"Es ist nicht klar, was das Ziel ist, da die neue Politik Studenten ohne zusätzliche Ressourcen zur Unterstützung ihrer Ausbildung überproportional treffen und wahrscheinlich die Wirtschaftlichkeit und Wettbewerbsfähigkeit beeinträchtigen würde, da Talente aus Wissenschaft, Technologie, Ingenieurwesen und Mathematik (STEM) verloren gehen. Unternehmen ", schrieb er.
"Die Steuer auf Studiengebührenbefreiungen für Doktoranden würde die Forschungskarriere-Pipeline zu einem Zeitpunkt untergraben, an dem der Kongress die Notwendigkeit erkannt hat, die nächste Generation biomedizinischer Forscher zu stärken", sagte Darrell G. Kirch, Präsident und CEO der Association of American Medical Colleges (AAMC), MD, in einer Erklärung. "Darüber hinaus würde die Aufhebung von Krediten und Abzügen, die die Ausbildung von Hochschulabsolventen und Fachleuten erschwinglicher machen, vielen Studenten Schwierigkeiten bereiten."
Der 1942 begonnene Steuerabzug für medizinische Ausgaben wurde vom Haus gestrichen. Der Senat würde jedoch den Abzug behalten; Für 2018 und 2019 würde ein Mindestbetrag von 7, 5% des bereinigten Bruttoeinkommens (AGI) festgelegt, was großzügiger ist als die nach geltendem Recht geforderten 10% des AGI.
Die vorgeschlagene Beseitigung war einer der kontroversesten Aspekte der Steuerreformdebatte, da Befürworter sagen, dass viele Menschen mit chronischen Krankheiten und Behinderungen - insbesondere Menschen mit niedrigem Einkommen - auf den Abzug angewiesen sind, um ihre Steuerbelastung zu verringern. Laut AARP nutzten 2015 8, 8 Millionen Amerikaner den Abzug und mehr als die Hälfte waren älter als 65 Jahre. Fast drei Viertel sind 50 Jahre oder älter und leben mit einer chronischen Erkrankung oder Krankheit, und 70% derjenigen, die die medizinische Behandlung in Anspruch nahmen Kostenabzug haben laut AARP Einnahmen unter 75.000 USD.
Der Vorsitzende der Haus- und Senatskonferenz, Rep. Kevin Brady (R-TX), sagte, er sei bereit, den Vorschlag zur Abschaffung des Abzugs in Betracht zu ziehen, so Politico.
Das Haus schlägt vor, eine Steuergutschrift zu streichen, die als Anreiz für Pharmaunternehmen genutzt wurde, Therapien für Orphan Diseases zu entwickeln. Der Senat reduziert diesen Kredit. Die Nationale Organisation für seltene Störungen und 160 andere Organisationen, die Patienten mit seltenen Erkrankungen vertreten, schrieben an den Kongress und lehnten die Aufhebung ab und sagten, der Vorschlag des Senats sei nur als absolutes Minimum akzeptabel. "In den zehn Jahren vor dem Orphan Drug Act (ODA) wurden von der Industrie nur 10 Arzneimittel für seltene Krankheiten entwickelt", sagte die Gruppe. Seit der Verabschiedung dieses Gesetzes im Jahr 1983 wurden mehr als 3500 potenzielle Behandlungen als Orphan ausgewiesen Medikamente und mehr als 500 Orphan-Therapien wurden von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassen. "Dies ist eine direkte Folge der Anreize, die die ODA bietet, einschließlich der Steuergutschrift", sagten sie.
Krankenhäuser werden in mehreren Bereichen betroffen sein, sind jedoch alarmiert über den Vorschlag des Hauses, steuerbefreite private Aktivitätsanleihen zu beseitigen, die von gemeinnützigen Krankenhäusern und akademischen medizinischen Zentren verwendet werden. Der Senat würde diese steuerbefreite Finanzierung weiterhin zulassen.
Die AAMC sagte in einer Erklärung, dass private Aktivitätsanleihen "eine wichtige Finanzierungsquelle für unsere Mitgliedsinstitutionen sind, um die Finanzierung von Kapitalverbesserungen, einschließlich neuer Forschungs- und klinischer Einrichtungen, sicherzustellen."
Die Beseitigung "wird die Kreditkosten für medizinische Fakultäten und Lehrkrankenhäuser erhöhen und den Bau dieser lebenswichtigen Einrichtungen verteuern", sagte die AAMC.
Die American Hospital Association protestiert ebenfalls. "Die Möglichkeit, eine steuerbefreite Finanzierung zu erhalten, ist ein wesentlicher Vorteil der Steuerbefreiung für Krankenhäuser, die den Zugang zu wichtigen Krankenhausleistungen in großen und kleinen Gemeinden in ganz Amerika ermöglicht", sagte Thomas P. Nickels, Executive Vice President von AHA, in einem Brief an Kongress.
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