NEW ORLEANS, LA - Krankenhäuser, die in einem Jahr 100 oder mehr Transkatheter-Aortenklappenersatzverfahren (TAVR) durchgeführt haben (Hochvolumenzentren), hatten nach 30 Tagen eine um 25% niedrigere Rate an Krankenhausrückübernahmen nach 30 Tagen als andere Krankenhäuser. 1].
"Nach unserem Kenntnisstand berichten wir zum ersten Mal über einen umgekehrten Zusammenhang zwischen dem TAVR-Volumen im Krankenhaus und der 30-Tage-Rückübernahme", schreiben Dr. Sahil Khera (New York Medical College, Valhalla) und Kollegen.
Ihre Studie wurde am 11. Mai 2017 als "Best of the Best" -Auszug in den wissenschaftlichen Sitzungen der Gesellschaft für kardiovaskuläre Angiographie und Interventionen (SCAI) 2017 vorgestellt und gleichzeitig online in JAMA Cardiology veröffentlicht.
"Die Untersuchung von Praktiken in großvolumigen Krankenhäusern oder anderen Krankenhäusern, bei denen eine niedrigere Rückübernahmequote als erwartet festgestellt wurde, kann systemische Ansätze zur Verbesserung der Versorgung von TAVR-Patienten liefern", sagte die leitende Autorin Dr. J. Dawn Abbott (Brown University, Providence, RA) gegenüber Heart Wire von Medscape in einer E-Mail.
"In allen Zentren … können Verbesserungen vorgenommen werden, um die Rückübernahme aufgrund von Herzinsuffizienz zu verringern, indem der Dosierung von Medikamenten gegen Diuretika und Bluthochdruck mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird, Übergangsteams für Herzinsuffizienz eingesetzt werden und eine engmaschige Nachsorge durchgeführt wird", schlug sie vor. Nicht kardiale Rückübernahmen könnten reduziert werden, indem der Vollnarkose sowie den Verweilleitungen und Kathetern mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird.
In einem begleitenden Leitartikel [2] warnt Dr. John D. Carroll (Universität von Colorado, Denver), dass diese Daten nicht die Hauptursachen für die Rückübernahme identifizieren, sondern dass alle TAVR-Zentren nach Verbesserungen streben sollten. "Bei Programmen mit geringem und höherem Volumen (TAVR) besteht der konstruktivste Ansatz darin, bewährte Verfahren zu fördern, Ergebnisse, einschließlich Rückübernahmeraten, zu analysieren, sie mit nationalen Benchmarks zu vergleichen und Maßnahmen zu ergreifen, die die Leistung wahrscheinlich verbessern."
"Es ist für alle Zentren, die TAVR durchführen, vernünftig, kardiale und nicht kardiale Komorbiditäten zu bewerten", stimmte Dr. Sunil V. Rao (Durham VA Medical Center, NC), der nicht an dieser Studie beteiligt war, in einer E-Mail an Heart Wire zu.
In ähnlicher Weise schreibt Dr. Patrick T. O'Gara (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) in einer begleitenden Anmerkung des Herausgebers [3], dass "trotz der Kontroversen um die Metrik der Rückübernahmerate die Prüfung von Prozessen zur Optimierung von Pflegeübergängen erfolgen sollte befördert."
Beobachtungsstudie in 129 Krankenhäusern
Nach der Zulassung von TAVR für Patienten mit schwerer symptomatischer Aortenstenose mit mittlerem chirurgischem Risiko wird das Volumen der TAVR-Verfahren laut Khera und Kollegen voraussichtlich exponentiell ansteigen.
Um den Zusammenhang zwischen dem TAVR-Volumen im Krankenhaus und der 30-Tage-Rückübernahme von Patienten zu untersuchen, identifizierten sie 129 US-amerikanische Krankenhäuser in der Nationwide Readmission Database, die TAVR-Programme eingerichtet hatten.
Jedes Krankenhaus hatte in den ersten drei Monaten des Jahres 2014 mindestens fünf TAVRS durchgeführt, insgesamt 16.252 TAVR-Verfahren im Jahr 2014.
Die Forscher teilten die Krankenhäuser in drei Kategorien ein:
- Hochvolumige Zentren mit> 100 TAVR / Jahr (62 Krankenhäuser).
-
Mittelvolumige Zentren mit> 50 bis <100 TAVR / Jahr (47 Krankenhäuser).
- Niedrigvolumige Zentren mit <50 TAVR / Jahr (20 Krankenhäuser).
Mehr als drei Viertel der TAVR-Verfahren wurden in Zentren mit hohem Volumen (77%) und weniger in Zentren mit mittlerem Volumen (19%) oder Zentren mit niedrigem Volumen (4%) durchgeführt.
Die durchschnittliche 30-Tage-Rückübernahmerate war in Krankenhäusern mit hohem Volumen (15, 6%) niedriger und in Krankenhäusern mit mittlerem Volumen (19, 0%) und Krankenhäusern mit niedrigem Volumen (19, 5%) ähnlich.
Die angepasste Wahrscheinlichkeit einer 30-tägigen Rückübernahme nach TAVR war in Zentren mit hohem Volumen viel geringer als in Zentren mit mittlerem oder niedrigem Volumen.
30-tägige Rückübernahme in TAVR-Krankenhäusern mit hohem oder niedrigem Volumen
| TAVR-Volumen | Bereinigter OR (95% CI) | P. |
|---|---|---|
| Hoch gegen Mittel | 0, 76 (0, 68–0, 85) | <0, 001 |
| Hoch gegen niedrig | 0, 75 (0, 60–0, 92) | 0, 007 |
Die Rückübernahme erfolgte im Median 9 Tage nach der Operation.
Krankenhäuser mit geringem Volumen und TAVR hatten mehr Rückübernahmen aus nicht kardialen Gründen als Krankenhäuser mit mittlerem oder hohem Volumen (66% gegenüber 60% gegenüber 61%), aber diese Unterschiede waren statistisch nicht signifikant (P = 0, 36).
Rückübernahmen aufgrund von Infektionen oder Atemwegs-, endokrinen / metabolischen, Nieren- oder Traumaproblemen waren in Krankenhäusern mit geringem Volumen häufiger, während Rückübernahmen aufgrund von Magen-Darm-Problemen und TIA / Schlaganfall in Krankenhäusern mit hohem oder mittlerem Volumen häufiger waren.
Darüber hinaus waren Rückübernahmen bei Herzinsuffizienz, Arrhythmien und Leitungsstörungen in Krankenhäusern mit mittlerem und hohem Volumen häufiger, während Rückübernahmen bei Erkrankungen der Herzkranzgefäße, Brustschmerzen und Synkope in Krankenhäusern mit geringem Volumen häufiger waren.
Krankenhäuser mit geringem Volumen hatten auch mehr Rückübernahmen, die nicht mit TAVR in Zusammenhang standen - dh nicht mit Herzursachen, Blutungen, TIA / Schlaganfall, akutem Nierenversagen, postoperativen Infektionen oder Infektionen aufgrund von Herz- / Gefäßgeräten -, aber dieser Unterschied war auch nicht statistisch signifikant.
Es gab auch keine statistischen Unterschiede zwischen TAVR-Zentren mit hohem und niedrigem Volumen für den durchschnittlichen Krankenhausaufenthalt (5, 5 Tage bis 6 Tage) oder die Kosten (13.400 bis 14.100 USD).
Laut Khera und Kollegen hatten großvolumige Zentren jedoch die Gesundheitsausgaben für Rückübernahmen "erheblich reduziert".
Patienten mit TAVR in Krankenhäusern mit geringem Volumen hatten mehr Komorbiditäten, und das Verfahren wurde häufiger mit einem transapikalen als mit einem endovaskulären Ansatz durchgeführt.
"Potenziell sind die Treiber der beobachteten inversen Krankenhausvolumen-30-Tage-Rückübernahme-Assoziation Komorbiditäten der Patienten, die Auswahl des TAVR-Ansatzes, die Kompetenz in [endovaskulären] TAVRs durch erfahrenere Bediener in Krankenhäusern mit höherem Volumen (Betreiberfaktoren) und eine bessere postoperative Versorgung Koordination in höhervolumigen Krankenhäusern ", schlagen die Forscher vor.
Alle diese Assoziationen beweisen jedoch keine Kausalität, warnt Carroll.
In ähnlicher Weise bemerkte Rao, dass "dies zwar sehr wichtige Ergebnisse sind", es jedoch wichtig ist zu bedenken, dass nicht gemessene Störfaktoren die Rückübernahme fördern können.
Die Autoren erkennen an, dass ihnen Informationen wie Ventiltyp, echokardiographische Variablen, postprocedurales paravalvuläres Leck, Patientenrisikobewertungen, Medikamenteneinnahme oder Bewertungen der Society of Thoracic Surgeons fehlten.
"TAVR-Patienten neigen dazu, viele komorbide Zustände zu haben, aber wie genau Rückübernahmen reduziert werden können, ist nicht bekannt", bemerkte Rao. "Es gibt keine Strategien, die nachweislich die Rückübernahme in dieser Patientenpopulation reduzieren."
"Ein robustes und validiertes Modell zur [Reduzierung] der Rückübernahmeraten, nachdem TAVR nicht erstellt wurde", wiederholt Carroll.
In einem Begleitpapier [4] stellten die Forscher fest, dass ein längerer Krankenhausaufenthalt, eine akute Nierenverletzung, größere Komorbiditäten, eine transapikale TAVR, eine chronische Nierenerkrankung, eine chronische Lungenerkrankung und die Entlassung in eine Pflegeeinrichtung eine Rückübernahme voraussagten.
"Ich denke, dieses Papier und das vorherige Papier dieser Gruppe unterstützen sowohl die Entwicklung eines Risikomodells für die Rückübernahme als auch die Untersuchung von Ansätzen zur Reduzierung der Rückübernahme bei TAVR-Patienten", sagte Rao.
In der Zwischenzeit hoffen die Autoren, dass "diese Daten, wenn neue TAVR-Programme im ganzen Land eröffnet werden, die politischen Entscheidungsträger dabei unterstützen werden, Ziele für die Optimierung und Standardisierung der TAVR-Ergebnisse in allen Krankenhäusern zu ermitteln".
Khera und Abbott hatten keine relevanten finanziellen Beziehungen. Angaben für die Mitautoren sind im Papier aufgeführt. Carroll ist Mitglied des Lenkungsausschusses der Gesellschaft für Thoraxchirurgen / American Transcatheter Valve Therapy Registry des American College of Cardiology. O'Gara hatte keine Angaben.
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