Anmerkung des Herausgebers: Obwohl etwa jede siebte Frau in den USA von chronischen Beckenschmerzen berichtet, werden die Ursachen häufig nicht diagnostiziert. Umfragen zufolge verlieren etwa 15% der berufstätigen Frauen aufgrund von Beckenschmerzen Zeit von ihrer Arbeit, und fast die Hälfte gibt an, dass dies ihre Produktivität beeinträchtigt.
Obwohl die Ursache von Beckenschmerzen sehr unterschiedlich sein kann und manchmal schwer zu bestimmen ist, denken einige Kliniker, dass Vulvodynie und interstitielle Blasenentzündung häufig nicht erkannte Schuldige sind.
Eine Präsentation auf der 15. Jahreskonferenz der National Association of Nurse Practitioners in Women's Health (NPWH) in Orlando, Florida, beleuchtete Erkenntnisse zu Vulvodynie und interstitieller Zystitis und gab praktische Tipps zur Diagnose und Behandlung von Patienten mit diesen Erkrankungen.
In einem E-Mail-Interview mit Medscape Medical News diskutierte Susan Hoffstetter, PhD, WHNP-BC, FAANP, außerordentliche Professorin in der Abteilung für Geburtshilfe, Gynäkologie und Frauengesundheit an der Medizinischen Fakultät der Saint Louis University in Missouri, ihren Vortrag.
Medscape: Was sind die Symptome einer Vulvodynie?
Dr. Hoffstetter: Frauen beschreiben den Schmerz der Vulvodynie am häufigsten als Brennen oder Stechen, Schmerzen, Rauheit, Reizung. Einige beschreiben es sogar als "geschliffenes Glas". Andere sagen, es sei eher ein brennender, pochender, reißender oder stechender Schmerz.
Frauen haben häufig Beschwerden über Dyspareunie oder Schmerzen beim Einsetzen des Tampons. Diese Frauen können während der Untersuchungen bei Frauen sehr ängstlich sein und über Schmerzen beim Einsetzen des Spekulums berichten.
Frauen mit Symptomen einer Vulvodynie meiden häufig Aktivitäten, die die Schmerzen hervorrufen oder verschlimmern, wie z. B. längeres Sitzen, Radfahren, Gehen oder sogar das Tragen von Jeans oder enger Trainingskleidung oder Unterwäsche.
Medscape: Wie häufig tritt Vulvodynie auf?
Dr. Hoffstetter: Die Prävalenz liegt zwischen 3% und 18% der Frauen im gebärfähigen Alter, wobei der Beginn am häufigsten zwischen 18 und 25 Jahren liegt. Leider nehmen 60% der symptomatischen Frauen durchschnittlich 3 verschiedene Anbieter, um die Diagnose zu erhalten von Vulvodynie und 40% der symptomatischen Frauen bleiben nicht diagnostiziert. Es scheint keinen Unterschied zwischen den Rassen zu geben; Weiße, hispanische und schwarze Frauen treten gleich häufig auf.
Medscape: Gibt es prädisponierende Risikofaktoren?
Dr. Hoffstetter: Zu erkennen, dass wir die Ätiologie der Vulvodynie nicht verstehen, bedeutet, dass die Risikofaktoren breit sind und daher von Allergenen, frühem Alter von Menarche und Koitus, Nulliparität, Enuresis in der Kindheit und Missbrauch (physisch, emotional) abhängen und / oder sexuell), chronische Hauterkrankungen und unerwünschte Lebensereignisse (Scheidung, Schwangerschaftsabbruch, schwierige Geburt).
Einige Menschen glauben, dass die Verwendung oraler Kontrazeptiva eine Rolle spielt und die Herunterregulierung von Östrogenrezeptoren verursacht, was wiederum dazu führt, dass das vestibuläre Epithel dünn, zerbrechlich und anfällig wird. Studien bestätigen diesen Zusammenhang jedoch nicht. Es gibt eine Korrelation zwischen der Anwendung oraler Kontrazeptiva und der erhöhten Wahrnehmung von Schmerzen bei Frauen mit Vulvodynie.
Medscape: Was sind die wichtigsten Schritte zur Aufarbeitung eines Patienten, bei dem der Verdacht auf Vulvodynie besteht?
Dr. Hoffstetter: Das beste Instrument zur Diagnose einer Vulvodynie sind Ihre Ohren - hören Sie zu, was Ihr Patient Ihnen sagt! Stellen Sie als Teil der Krankengeschichte des Patienten sicher, dass Sie einen Zusammenhang zwischen dem Einsetzen oder der Verschärfung von Symptomen und Lebensveränderungen / Stressfaktoren, Änderungen des medizinischen Status, Operationen und hormonellen Veränderungen, einschließlich Geburt, Stillzeit und Wechseljahren, feststellen. Die körperliche Untersuchung sollte eine Bewertung auf Infektion, Entzündungsprozess und Vulvadystrophien umfassen.
Vulvodynie kann als generalisiert auf der Vulva oder lokalisiert im Vestibül auftreten. Q-Tip-Tests sind sehr wichtig, um die richtige Diagnose einer Vulvodynie zu stellen. Beachten Sie, ob an der Vulva oder im Vestibül der Skene- und Bartholin-Drüsen eine Empfindlichkeit vorliegt. Verwenden Sie eine Bewertungsskala von 0 bis 10 Punkten, wobei 0 keine Schmerzen / Symptome und 10 die schlechteste Schmerzstufe / Symptome darstellt. Wenn eine Vulvodynie diagnostiziert wird, ist ein Q-Tip-Test hilfreich, um das Ausmaß der Beschwerden (und hoffentlich die Verbesserung) im Laufe der Zeit objektiv zu messen.
Vulvodynie ist letztendlich eine Ausschlussdiagnose, nachdem alle anderen möglichen Ursachen ausgeschlossen wurden und die Symptome mindestens 6 Monate lang bestanden haben.
Medscape: Welche Medikamentenklassen gibt es und wie effektiv sind sie?
Dr. Hoffstetter: Die Erstbehandlung für jede Frau mit Vulvasymptomen besteht darin, Richtlinien für die Vulva-Hautpflege festzulegen. Diese sollen Kontaktreizstoffe für die Vulva entfernen, wie duftende Seifen, Reinigungsmittel, heißes Wasser, Rasur und Waschlappen.
Neuropathische Schmerzmittel sind die Hauptstütze der Behandlung von Vulvodynie. Diese verändern die Wahrnehmung von Schmerzen, indem sie die Wiederaufnahmetransmitter, Noradrenalin und Serotonin blockieren.
Meine Erstlinientherapie sind normalerweise die trizyklischen Antidepressiva, einschließlich Amitriptylin, Nortriptylin und Desipramin. Ich verwende hauptsächlich Amitriptylin mit einer Rücklaufquote von 60%. Es ist generisch und zu minimalen Kosten leicht verfügbar. Müdigkeit ist die primäre Nebenwirkung bei den zur Behandlung verwendeten niedrigen Dosen. Die meisten Patienten entwickeln im Laufe der Zeit eine Toleranz dafür.
Meine nächste Behandlungslinie sind die Antikonvulsiva. Gabapentin kann einzeln oder in Kombination mit Amitriptylin angewendet werden. Mehr als 60% der Patienten zeigten eine signifikante Verbesserung, wenn Gabapentin verschrieben wurde. Ich habe auch Pregabalin verwendet, das mit ähnlichen Ergebnissen wie Gabapentin in Verbindung gebracht wurde.
In seltenen Fällen verwende ich Amitriptylin 2% mit Baclofen 2% als topische Behandlung, aber dieses Präparat muss zusammengesetzt werden und hat höhere Kosten. Wenn der Patient gleichzeitig an Depressionen leidet, verwende ich auch einen selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Duloxetin.
Ich vermeide die meisten topischen Medikamente, weil sie im Laufe der Zeit als Kontaktreizmittel dienen und nur eine geringe Symptomauflösung bieten. Ich habe häufig gesehen, dass Frauen topisches Lidocain verschrieben bekommen. Dies kann bei routinemäßiger Anwendung zu einem Kontaktreizmittel werden, kann jedoch eine Nothilfe bieten, um den Schmerzzyklus zu unterbrechen.
Medscape: Gibt es nicht medikamentöse Ansätze, die sich als vorteilhaft erwiesen haben?
Dr. Hoffstetter: Viele Frauen mit Vulvodynie haben einen erhöhten Ruhetonus, eine schlechte Kraft und / oder eine Reizbarkeit der Muskeln. Bei diesen Patienten kann eine Biofeedback-Therapie sehr hilfreich sein. Biofeedback hat eine Erfolgsquote von 60% bis 80%.
Eine physikalische Therapie mit einem in der Beckenbodenmuskulatur geschulten Therapeuten kann entweder allein oder in Verbindung mit Biofeedback sehr hilfreich sein. Es ist wichtig, erst dann mit der Physiotherapie oder dem Biofeedback zu beginnen, wenn sich der vestibuläre Q-Tip-Test verbessert hat (dh die Drüsenwerte sind gesunken). Ein zu früher Beginn dieser Therapien wird wahrscheinlich die Ergebnisse hemmen und der Frau ein Gefühl des Versagens geben.
Da Stress bei Vulvodynie eine Rolle spielt, kann jede Technik zur Stressreduzierung wie Meditation und Yoga angewendet werden. Einige fanden Akupunktur hilfreich. Psychotherapie kann nützlich sein, da dies ein chronischer Schmerzzustand ist und Frauen häufig an Depressionen oder Beziehungsproblemen leiden. Es ist besonders wichtig, die Patienten wissen zu lassen, dass Sie verstehen, dass ihr Problem ein realer und schwächender Zustand ist, nicht nur "in ihren Köpfen".
Die letzte Option für Frauen mit lokalisierter Vulvodynie ist die Vestibulektomie. Dies sollte erst berücksichtigt werden, nachdem alle anderen Optionen fehlgeschlagen sind.
Medscape: Was ist interstitielle Blasenentzündung (IC) und gibt es eine Überlappung zwischen IC und Vulvodynie?
Dr. Hoffstetter: IC ist definiert als ein unangenehmes Gefühl (Schmerz, Druck oder Unbehagen, das als mit der Harnblase verbunden angesehen wird), das länger als 6 Wochen mit Symptomen der unteren Harnwege verbunden ist. Wichtig ist, dass diese Symptome ohne Infektion oder andere identifizierbare Ursachen auftreten.
Es wird angenommen, dass es eine Überlappung zwischen Vulvodynie und IC geben kann. Studien legen nahe, dass die Prävalenz von gleichzeitiger IC und Vulvodynie zwischen 12% und 68% liegt. Sowohl IC als auch Vulvodynie sind Syndrome des Sinus urogenitalis, einschließlich Funktionsstörungen der Beckenbodenmuskulatur, entzündlicher Veränderungen mit Aktivierung von Mastzellen, erhöhter Angiogenese und neuronaler Hyperplasie.
Medscape: Wie häufig ist IC?
Dr. Hoffstetter: In einer bevölkerungsbezogenen Studie aus dem Jahr 2011 wurde geschätzt, dass die Zahl der amerikanischen Frauen über 18 Jahre mit IC zwischen 3, 3 und 7, 9 Millionen lag. IC wurde über die gesamte Lebensspanne bei pädiatrischen und geriatrischen Patienten identifiziert. Es gibt leicht unterschiedliche klinische Darstellungen in verschiedenen Altersstufen.
Medscape: Was sind die Risikofaktoren für IC?
Dr. Hoffstetter: Die einzigen Risikofaktoren sind Frauen und der Zusammenhang mit anderen Erkrankungen wie Reizdarmsyndrom, orofazialen Schmerzen (Kiefergelenksstörung und brennendes Mundsyndrom), Fibromyalgie / chronisches Müdigkeitssyndrom, Angst / Depression sowie psychosoziale und sexuelle Beeinträchtigung.
Es wurde gezeigt, dass Raucher intensivere Symptome haben. Es ist jedoch wichtig zu bedenken, dass die Hälfte der Frauen mit IC keine andere Erkrankung haben wird. Wie bei der Vulvodynie ist die Ursache unbekannt, daher sind die Risikofaktoren breit.
Medscape: Nach welchen klinischen "Hinweisen" suchen Sie bei der Beurteilung eines Patienten mit Symptomen, die auf IC hindeuten?
Dr. Hoffstetter: Frau hat länger als 6 Wochen Symptome der unteren Harnwege (Dringlichkeit, Häufigkeit) mit negativen Urinkulturen oder anderen identifizierbaren Ursachen.
Es ist wichtig, bei der Diagnose einer wiederkehrenden Harnwegsinfektion (UTI) vorsichtig zu sein. Alle HWI sollten kulturbewährt sein. Viele dieser Patienten haben eher IC als wiederkehrende HWI.
Weitere hilfreiche Tipps sind, dass der Patient ein Entleerungstagebuch erstellt, das eine Harnfrequenz- und Volumentabelle, eine Symptomtabelle, Schmerzwerte und ein Lebensmittel- / Flüssigkeitstagebuch für Symptomauslöser enthält.
Bei der Untersuchung des Beckens kann die Frau Blasen- und Beckenschmerzen oder -beschwerden mit zarter vorderer Vaginalwand / Harnröhre, zarten Levatormuskeln und / oder Empfindlichkeit gegenüber Iliosakral- / Schambehaarung haben.
Medscape: Welche anderen Störungen / Krankheiten müssen ausgeschlossen werden?
Dr. Hoffstetter: Eine Differentialdiagnose sollte Nierensteine, Krebs, Tuberkulose, vorherige Chemotherapie oder Bestrahlung sowie gynäkologische Erkrankungen umfassen.
Medscape: Was sind die effektivsten Behandlungen für IC?
Dr. Hoffstetter: Die Behandlung von IC ist vielfältig. Für einige kann eine Zystoskopie und Hydrodistention, die ein diagnostisches Verfahren darstellt, auch eine Behandlung sein. Pentosanpolysulfat-Natrium ist das einzige Medikament, das von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zur Behandlung von IC zugelassen ist. Es wurde gezeigt, dass es Schmerzen und Dringlichkeit reduziert, aber seine Auswirkungen auf die Nykturie sind weniger ausgeprägt. Es ist am effektivsten, wenn die klassischen Hunner-Geschwüre in der Blase gefunden werden. Bei der Verschreibung dieses Arzneimittels ist es wichtig, den Patienten mitzuteilen, dass es 3 Monate dauern kann, bis das Arzneimittel die Symptome lindert.
Die Verwendung eines Urinanalgetikums wie Phenazopyridin ist bei der Symptommanagement sehr nützlich. Calciumglycerophosphat ist ein Urinalkalisierungsmittel, das zusammen mit Nahrungsmitteln eingenommen werden kann und dazu dient, Säuren zu neutralisieren, die üblicherweise in Getränken wie Kaffee oder Saft enthalten sind.
Hydroxyzin war hilfreich und führte in Beobachtungsstudien zu einer Verbesserung von mehr als 90%. Weitere Optionen sind Antidepressiva. Mehrere randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass Amitriptylin bei der Verringerung der Symptome sehr hilfreich ist. Andere Optionen umfassen selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (wie Fluoxetin, Paroxetin), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (wie Duloxetin), Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (wie Atomoxetin) und Bupropion.
Ernährungsumstellungen und -beschränkungen können einer Frau ein Gefühl der Selbstkontrolle über ihre Auslöser und Symptome geben. Die Interstitial Cystitis Association hat IC-Ernährungsrichtlinien entwickelt, die hilfreich sein können. Es gibt jedoch immer einzelne Varianten, weshalb Patienten unbedingt ein Ernährungstagebuch führen müssen. Andere Diätoptionen umfassen glutenfreie, Anti-Hefe- oder alkalische Diäten. Es gibt jedoch wenig kontrollierte Forschung, um diese Optionen zu unterstützen.
CystoProtek, ein Nahrungsergänzungsmittel, hat sich in Beobachtungsstudien als hilfreich erwiesen und kann dazu beitragen, die Glycosaminoglycan (GAG) -Schicht zu verbessern und Entzündungen zu reduzieren.
Die Flüssigkeitsaufnahme ist ebenfalls wichtig. Koffein und alkoholische Getränke können für viele Frauen mit IC ein Auslöser sein. Konzentrierter Urin ist sehr reizend, daher müssen Patienten über dieses Risiko informiert und aufgefordert werden, ausreichende Mengen Wasser zu trinken.
Medscape: Sind alternative Therapien von Nutzen?
Dr. Hoffstetter: Die Umschulung der Blase ist sehr hilfreich und ermöglicht es den Patienten, eine aktive Rolle bei der Blasenkontrolle zu spielen. Da Stress bei Frauen mit IC eine wichtige Rolle bei Symptomfackeln spielt, sind alle Arten von Massagetherapien, Manipulationen und körperbasierten Praktiken hilfreich, ebenso wie die Energiemedizin und alle Maßnahmen, die zur Reduzierung von Stress beitragen.
Medscape: Gibt es Richtlinien für Ärzte, die Patienten mit IC behandeln?
Dr. Hoffstetter: Richtlinien sind bei der American Urological Association erhältlich.
Medscape: Wann sollten Krankenpfleger einen Patienten an einen Arzt oder Spezialisten überweisen?
Dr. Hoffstetter: Jeder Patient, dessen Symptome auf IC, negative Urinkulturen und keine anderen gynäkologischen Probleme hinweisen, sollte zur weiteren Beurteilung an einen Spezialisten überwiesen werden.
Medscape: Gibt es noch etwas, das Sie hinzufügen möchten?
Dr. Hoffstetter: Sowohl Vulvodynie als auch IC sind chronische Schmerzzustände, die im Laufe eines Lebens zunehmen und abnehmen werden. Stress spielt eine wichtige Rolle bei der Ausprägung von Symptomen. Ich finde Frauen mit Vulvodynie und / oder IC herausfordernd; Für den vielbeschäftigten Kliniker kann es schwierig sein, sie zu verwalten.
Dr. Hoffstetter hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
