Die Richtlinien zur Diagnose, Behandlung und Nachsorge von Hautmelanomen wurden am 30. September 2019 von der Europäischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO) veröffentlicht. [1]
Diagnose und Pathologie / Molekularbiologie
Die Diagnose sollte auf einer Exzisionsbiopsie in voller Dicke mit einem kleinen Seitenrand basieren.
Der Histologiebericht sollte mindestens Informationen zu folgenden Themen enthalten:
- Art des Melanoms
- Aktinischer Schaden
- Maximale vertikale Dicke in Millimetern
- Informationen zur Mitoserate
- Vorhandensein von Geschwüren
- Vorhandensein und Ausmaß der Regression und Clearance der Operationsränder.
Mutationstests auf umsetzbare Mutationen sind bei Patienten mit resektablem oder nicht resezierbarem Melanom im Stadium III oder IV obligatorisch und werden bei resezierten Stadien mit hohem Risiko im Stadium IIC dringend empfohlen, jedoch nicht im Stadium I oder IIA-IIB. BRAF-Tests sind obligatorisch.
Inszenierung und Risikobewertung
Die körperliche Untersuchung unter besonderer Berücksichtigung der folgenden Punkte ist obligatorisch:
- Andere verdächtige pigmentierte Läsionen
- Tumorsatelliten
- Transitmetastasen
- Regionale Lymphknotenmetastasen
- Fernmetastasen
In höheren Tumorstadien werden Ultraschall-, Computertomographie- und / oder Positronenemissionstomographie-Scans empfohlen, um eine ordnungsgemäße Beurteilung des Tumors zu ermöglichen.
Behandlung
Bei lokalisierten Erkrankungen wird eine breite lokale Entfernung von Primärtumoren mit folgenden Sicherheitsabständen empfohlen:
- In-situ-Melanome: 0, 5 cm
-
Tumoren ≤ 2 mm dick: 1 cm
- Tumoren> 2 mm dick: 2 cm
Bei lokoregionalen Erkrankungen wird für alle Patienten mit pT1b oder höher eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie gemäß AJCC 8th Edition Staging empfohlen.
Eine vollständige Lymphknotendissektion (CLND) wird für Patienten mit positiven Sentinelknoten nicht empfohlen. Bei isolierten lokoregionalen klinisch nachweisbaren (makroskopischen, nicht Sentinelknoten) Lymphknotenmetastasen ist CLND angezeigt; Die Entfernung des tumortragenden Lymphknotens allein ist unzureichend.
Patienten mit resezierten Melanomen im Stadium III sollten auf eine adjuvante Therapie untersucht werden.
Eine adjuvante Strahlentherapie (RT) zur lokalen Tumorkontrolle kann bei unzureichenden Resektionsrändern des Lentigo maligna Melanoms, bei R1-Resektionen oder nach Resektion einer sperrigen Erkrankung in Betracht gezogen werden. Adjuvans RT wird in der Adjuvanseinstellung nicht anderweitig empfohlen.
Eine adjuvante Therapie mit anti-programmiertem Todesinhibitor 1 (PD1) oder Dabrafenib / Trametinib sind die bevorzugten Behandlungsoptionen.
Bei fortgeschrittenen Erkrankungen (nicht resezierbares Stadium III und IV) sollte die chirurgische Entfernung oder stereotaktische Bestrahlung eines lokoregionalen Rezidivs oder einer einzelnen Fernmetastasierung bei gesunden Patienten als therapeutische Option in Betracht gezogen werden, die ein Potenzial für eine langfristige Krankheitskontrolle bietet.
Bei Patienten mit metastasiertem Melanom sollte die Metastasierung (vorzugsweise) oder der Primärtumor auf den Nachweis einer BRAF V600-Mutation untersucht werden. Zu den Erst- und Zweitlinienbehandlungsoptionen gehören Anti-PD1-Antikörper (Pembrolizumab, Nivolumab) mit oder ohne Ipilimumab für alle Patienten und eine Kombination aus BRAF-Inhibitor und MEK-Inhibitor für Patienten mit BRAF-mutiertem Melanom.
Die PD-1-Blockade oder ein PD-1-Blocker und Ipilimumab sind jetzt ein Standard für die Versorgung aller Patienten, unabhängig von ihrem BRAF-Status, in der First-Line-Einstellung.
Für NRAS-mutiertes Melanom sind First-Line-Immuntherapieoptionen, die mit denen des Wildtyp-Melanoms identisch sind, die erste Wahl, da MEK-Inhibitoren eine begrenzte Wirksamkeit aufweisen.
Wenn klinische Studien oder die zugelassenen neuen Verbindungen nicht verfügbar sind, können zytotoxische Arzneimittel wie Dacarbazin oder Temozolomid verabreicht werden, wobei eine mäßige Aktivität zu erwarten ist.
Für die Behandlung von Hirnmetastasen deuten die Studienergebnisse auf eine Kombinationstherapie mit Ipilimumab plus Nivolumab als bevorzugte Erstbehandlung sowie bei BRAF-mutierten asymptomatischen Patienten hin. Für Patienten mit einer geringen Anzahl von asymptomatischen Metastasen (<5-10) und einer nicht sperrigen Erkrankung (<3 cm) ist eine stereotaktische Radiochirurgie (SRS) im Voraus eine Option. Andere Patienten sollten zuerst für eine systemische Behandlung in Betracht gezogen werden, wobei SRS für die Behandlung nicht ansprechender Läsionen beibehalten werden sollte. Bei Patienten, bei denen die systemische Behandlung fehlschlägt, kann SRS als Salvage-Therapie angesehen werden, wenn die Gesamtzahl der fortschreitenden Läsionen <5-10 und ihre maximale Größe <3 cm beträgt.
Follow-up, langfristige Auswirkungen und Überleben
Melanompatienten sollten in die Vermeidung von Sonnenbrand und längerer ungeschützter Sonneneinstrahlung oder künstlicher UV-Bestrahlung sowie in lebenslange regelmäßige Selbstuntersuchungen der Haut und der peripheren Lymphknoten eingewiesen werden.
Die Patienten müssen sich bewusst sein, dass Familienmitglieder ein erhöhtes Melanomrisiko haben.
Während der Melanom-Nachsorge werden die Patienten klinisch überwacht, um einen Rückfall zu erkennen und zusätzliche Hauttumoren, insbesondere sekundäre Melanome, so früh wie möglich zu erkennen.
Es besteht kein Konsens über den optimalen Zeitplan für die Nachsorge oder den Nutzen von Bildgebung und Blutuntersuchungen bei Patienten mit reseziertem Melanom. Die Empfehlungen variieren von Nachuntersuchungen alle 3 Monate in den ersten 3 Jahren und danach alle 6 bis 12 Monate bis hin zu keiner organisierten Nachuntersuchung.
Sentinel-Knoten-positive Patienten sollten regelmäßig mit Ultraschall untersucht werden.
Der Serum-S100-Protein-Assay zur Überwachung auf steigende Spiegel ist der genaueste Bluttest bei der Nachuntersuchung von Melanompatienten, wenn überhaupt ein Bluttest empfohlen wird.
Weitere Informationen finden Sie unter Malignes Melanom. Weitere Richtlinien für die klinische Praxis finden Sie unter Richtlinien.
