Die Erkenntnis, dass rheumatoide Arthritis (RA) ein ebenso hohes kardiovaskuläres Risiko wie Diabetes birgt, sollte Rheumatologen zu Schlüsselakteuren bei der Überwachung des Risikomanagements für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) bei Patienten mit RA und anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen (IJDs) machen. Diese Entwicklung wurde zuletzt in einer Aktualisierung der Empfehlungen der Europäischen Liga gegen Rheuma (EULAR) für das CVD-Risikomanagement bei diesen Patienten hervorgehoben. Das EULAR-Update 2015 bis 2016 wurde online am 3. Oktober in den Annals of the Rheumatic Diseases veröffentlicht.
Die Autoren schreiben: "Neue Erkenntnisse bestärken die Annahme, dass das übermäßige Risiko für CVD-Morbidität und -Mortalität bei Patienten mit RA sowohl mit traditionellen als auch mit neuartigen CVD-Risikofaktoren zusammenhängt. Zu den neuartigen Risikofaktoren gehören Entzündungen, das Vorhandensein von Karotis-Plaques, anticitrullinierte Proteinantikörper und Rheumatoide Faktorpositivität, extraartikuläre RA-Manifestationen, funktionelle Behinderung und Hypothyreose."
"Trotz des vorhandenen Wissens ist die Implementierung des kardiovaskulären Risikomanagements in der täglichen klinischen Praxis im Allgemeinen immer noch sehr schlecht", sagte der leitende Autor Dr. Michael T. Nurmohamed, Professor für Rheumatologie am VU-Universitätsklinikum Amsterdam für Rheumatologie und Immunologie Centre, Amsterdam, in den Niederlanden, sagte Medscape Medical News. "Dieses Update bestätigt erneut das erhöhte Risiko und dass (aus kardiovaskulärer Sicht) die Bekämpfung der [zugrunde liegenden] Krankheit ebenso wichtig ist wie das Screening und die Behandlung traditioneller kardiovaskulärer Risikofaktoren. Die Aufgabe des Rheumatologen besteht darin, diese letzteren Schritte umzusetzen."
Dr. Nurmohamed und Kollegen im EULAR-Lenkungsausschuss haben die EULAR-Leitlinien für 2009 aktualisiert, da in den vergangenen Jahren "erhebliche neue Erkenntnisse" gemeldet wurden. Dem 26-köpfigen Lenkungsausschuss gehörten zwei Patientenvertreter, 14 Rheumatologen, zwei Kardiologen, drei Internisten, ein medizinisches Fachpersonal und vier Stipendiaten aus 13 europäischen Ländern an.
Die Arbeitsgruppe führte systematische Literaturrecherchen durch und kategorisierte Nachweise nach Standardrichtlinien. Die Gruppe prüfte dann 10 Konzeptempfehlungen und überarbeitete alle Empfehlungen von 2009. Sie aktualisierten und bewerteten die neuen Empfehlungen hinsichtlich der Stärke der zugrunde liegenden Evidenz und kategorisierten sie nach dem System der Arbeitsgruppe für Empfehlungs-, Bewertungs-, Entwicklungs- und Bewertungsgrade (GRADE). Die Mitglieder der Task Force stimmten dann anonym per E-Mail über die 10 Konzeptempfehlungen ab und gaben den Grad der Übereinstimmung für jede Empfehlung auf einer Skala von 0 bis 10 an.
Zu den wichtigsten Änderungen gehört die Hinzufügung der Empfehlung, dass Ärzte sich des höheren Risikos für CVD bei RA und möglicherweise auch bei Spondylitis ankylosans und Psoriasis-Arthritis bewusst sein sollten, zu den "übergeordneten Prinzipien" hinzuzufügen. Dr. Nurmohamed sagte: "Früher war dies unsere erste Empfehlung. Wir haben dies auf die übergeordneten Prinzipien verschoben, da es sich nicht um eine Empfehlung im engeren Sinne handelt, sondern eher um ein allgemeines Prinzip."
Weitere Änderungen sind:
- Reduzieren Sie das empfohlene Screening auf CVD-Risiko bei IJDs von jährlich auf alle 5 Jahre.
- Verwenden Sie sowohl Gesamtcholesterin als auch hochdichtes Lipoproteincholesterin, wenn Sie Online-Rechner verwenden, vorzugsweise während einer stabilen Krankheit oder Remission, ohne jedoch einen Fastenzustand zu erfordern.
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Wenn keine validierten CVD-Risikostratifizierungsinstrumente für RA vorhanden sind, verwenden Sie eine 1, 5-fache Multiplikation für die CVD-Risikoprognose bei Patienten mit RA, auch ohne krankheitsspezifische Kriterien wie Krankheitsdauer von 10 oder mehr Jahren, Rheumafaktor oder Positivität von anticitrullinierten Proteinantikörpern das Vorhandensein bestimmter außerartikulärer Manifestationen; und
- Die Verwendung eines Karotis-Ultraschall-Screenings auf asymptomatische atherosklerotische Plaques bei RA ist optional. Dr. Nurmohamed wies darauf hin, dass der Grad der Übereinstimmung für diese Empfehlung gering sei, wahrscheinlich weil keine Beweise für ein routinemäßiges Ultraschall-Screening der Karotis vorliegen.
Änderungen umfassen auch:
- Fügen Sie der Raucherentwöhnung regelmäßige Bewegung und eine mediterrane Ernährung hinzu, um Empfehlungen für den Lebensstil zu erhalten.
- Entfernen Sie die Empfehlung von 2009 für Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren und Angiotensin-II-Rezeptorblocker als bevorzugte Behandlungsoptionen für Bluthochdruck bei RA.
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Die Autoren lockerten einige der vorherigen Vorsichtsmaßnahmen bezüglich nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente (NSAIDs) bei RA und Psoriasis-Arthritis mit der Empfehlung, dass Naproxen das sicherste CVD-Risikoprofil zu haben scheint und Diclofenac bei Patienten mit den aufgeführten kardiovaskulären Risikofaktoren kontraindiziert ist - Dr. Nurmohamed sagte: "Unsere frühere Empfehlung könnte dahingehend interpretiert werden, dass wir in 'unserer' Bevölkerung vorsichtiger sein sollten als in der allgemeinen Bevölkerung. Dieser Standpunkt wurde geändert, da wir jetzt das Gefühl haben, dass wir nicht strenger sein müssen als für." die allgemeine Bevölkerung."
Die Autoren erwarten, dass die neuen, einfacheren Leitlinien zur Verwendung eines 1, 5-Multiplikators bei der Schätzung des CVD-Risikos die Risikoschätzung für die tägliche Praxis einfacher und praktikabler machen, und schreiben auch, dass sie Hinweise darauf widerspiegeln, dass das CVD-Risiko bereits in sehr frühen Stadien von IJDs erhöht ist.
Die neue EULAR-Richtlinie befasst sich eingehend mit dem Problem der Lipidmodulation bei IJDs. Aktive Erkrankungen sind mit verringerten Lipidspiegeln verbunden, die dann während einer wirksamen entzündungshemmenden Behandlung ansteigen, insbesondere bei Biologika wie Tocilizumab. Eine solche Behandlung verbessert jedoch auch die anti-atherogenen Eigenschaften von Lipoproteincholesterin hoher Dichte. Dies bedeutet, dass Ärzte bis nach Beginn der krankheitsmodifizierenden IJD-Behandlung warten sollten, um festzustellen, ob eine lipidsenkende Therapie erforderlich ist.
Zusätzlich zu allgemeinen Fragen zur CVD-Risikostratifizierung wie vorheriger CVD, Tabakkonsum, blutdrucksenkender Konsum, Vorhandensein von Angina oder Angina-Äquivalenten wie Brustschmerzen oder Atemnot (mit oder ohne Anstrengung), Bewertung des Fragebogens zur Gesundheitsbewertung und Verwendung von Prednison, Dr. Nurmohamed, riet den Ärzten, das 10-Jahres-Risiko bei fehlender oder stabiler Krankheitsaktivität abzuschätzen, da eine aktive Krankheit zu einem Rückgang der Lipidspiegel und damit zu einer falschen Risikoabschätzung führt.
Eric Matteson, MD, Vorsitzender der Abteilung für Rheumatologie an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, der nicht an der EULAR-Studie beteiligt war, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass die Richtlinien im Wesentlichen die Verwendung nationaler Richtlinien für die Risikobewertung und das Risikomanagement unterstützen, wie dies üblich ist Praxis in den Vereinigten Staaten.
Dr. Matteson sagte: "Im Allgemeinen stimmen die Empfehlungen eher mit dem überein, was wir über Risiken wissen. Ich denke, die meisten Empfehlungen sind vernünftig. Meiner Ansicht nach gibt es jedoch immer noch keine Validierung des Multiplikationsfaktors 1, 5, und das bin ich auch." Es gibt individuelle Patientenpräferenzen und Wirksamkeits- / Sicherheitsprofile für NSAIDs, aber die grundlegende Empfehlung sollte sich wirklich auf das Wissen konzentrieren, dass alle NSAIDs ein gewisses Maß an CV-Risiko bergen und sollten mit Diskretion und in den niedrigsten Dosen für die kürzestmögliche Zeit verwendet werden."
Fragen, die in der "Forschungsagenda" der Autoren zur Verringerung der CVD-Belastung bei Patienten mit RA und anderen IJDs enthalten sind, unterstreichen die Tatsache, dass der Evidenzgrad für die meisten Empfehlungen relativ schwach ist. Zu den wichtigsten Fragen gehören die Notwendigkeit zu wissen, wie hoch das CV-Risiko bei Patienten mit Spondyloarthropathien oder nichtradiografischen axialen Spondyloarthropathien im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ist, und der Zusammenhang zwischen CVD-Risiko und Entzündung bei diesen Erkrankungen.
Dr. Nurmohamed sagte, er sei überrascht gewesen, dass in drei der empfohlenen Forschungsbereiche nur wenige Beweise vorliegen: ob bei Patienten mit Spondyloarthropathien eine erhöhte Prävalenz von Herzanomalien (Aortenklappenfunktionsstörung, Leitungsstörungen) vorliegt und wie sich dies auf das CVD-Risiko auswirkt, wie die Behandlung mit NSAIDs beeinflusst das CVD-Risiko bei IJD und ob die Behandlungsziele für Blutdruck und Lipide bei Patienten mit IJD anders sein sollten als bei der Allgemeinbevölkerung.
Die Autoren kommen zu dem Schluss: "Die Aktualisierung der EULAR-Empfehlungen für das CVD-Risikomanagement bei Patienten mit RA und anderen Formen der IJD 2015/2016 bestätigt und erweitert den Nachweis eines erhöhten CVD-Risikos im gesamten Spektrum der IJD und verstärkt die Notwendigkeit einer angemessenen CVD-Risikomanagement bei diesen Patienten."
Die Studie wurde von der EULAR finanziert. Verschiedene Autoren berichten, dass sie von BMS, Pfizer und MSD eine persönliche Vergütung und / oder Forschungsgelder, Honorare oder Beratungsgebühren von AbbVie, Actavis, Amgen, AstraZeneca, Biogen, BMS, Boehringer Ingelheim, Celgene, Celltrion, Eli Lilly, Epirus und Genesis erhalten haben, GSK, Hospira, Janssen, MSD, Merck-Serono, MSD, Novartis, Orion Pharma, Pfizer, Roche, Sandoz, Sanofi und UCB. Dr. Matteson hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Ann Rheum Dis. Online veröffentlicht am 3. Oktober 2016. Volltext
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