In den letzten zehn Jahren gab es zahlreiche neue medikamentöse Behandlungen für rheumatologische Erkrankungen, doch die Rate der Gelenkersatzverfahren ist relativ stabil geblieben. Da ihre Patienten immer komplexere Medikationsschemata haben, stehen Kliniker nun vor der Herausforderung, perioperative medikamentöse Behandlungsschemata zu modifizieren. Eine neue Reihe von Empfehlungen, die gemeinsam vom American College of Rheumatology (ACR) und der American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) entwickelt wurden, enthält Leitlinien für die medizinische Behandlung von Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen, die sich einer Gelenkoperation unterziehen. Medscape sprach kürzlich mit der Rheumatologin des Krankenhauses für Spezialchirurgie, Susan Goodman, MD, die an der Ausarbeitung der neuen Leitlinien beteiligt war.
Susan Goodman, MD
Medscape: Dr. Goodman, Sie waren an der Entwicklung neuer Richtlinien für die Zusammenarbeit zwischen dem ACR und dem AAHKS beteiligt. [1] Können Sie die Absicht dieser Richtlinien und den Prozess ihrer Entwicklung beschreiben?
Dr. Goodman: Während des letzten Jahrzehnts haben wir beobachtet, dass trotz des weit verbreiteten Einsatzes von Medikamenten wie Biologika die Notwendigkeit einer großen Gelenkarthroplastik, eines Knie- und Hüftersatzes bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) nicht signifikant zurückgegangen ist. Obwohl sich die Lebensqualität der Patienten verbessert hat, sehen wir weiterhin den gleichen Anteil der Patienten, die zu größeren Operationen kommen. Dies bedeutet, dass die Mehrheit der Patienten, die zur Endoprothetik kommen, wirksame Immunsuppressiva einnehmen. Und wenn Sie sich die Komplikationen der Endoprothetik ansehen, ist die Infektion wahrscheinlich am besorgniserregendsten.
Tatsächlich gibt es eine Zunahme aller Komplikationen bei Patienten mit RA. Mit Blick auf dieses Bild dachten wir, dass es Raum geben könnte, die nachteiligen Folgen der Endoprothetik zu reduzieren, wenn wir das perioperative Medikamentenmanagement modifizieren könnten. Wir wissen auch, dass die bestehenden Richtlinien zwischen den Gruppen ziemlich inkonsistent waren. Wenn man sich die Verschreibungsaktivität ansieht, war sie sogar in Zentren wie dem unseren ziemlich unberechenbar. Einige Patienten würden monatelang von ihren Medikamenten befreit sein. Anderen würden die Medikamente überhaupt nicht vorenthalten. Insgesamt war es ein verwirrtes Bild.
Medscape: Wann wurden die früheren Richtlinien veröffentlicht?
Dr. Goodman: Die ACR veröffentlichte 2008 ihre Empfehlungen für die Verwendung von biologischen und krankheitsmodifizierenden Arzneimitteln. [2] Dazu gehörte die perioperative Anwendung.
Medscape: Wie war der Prozess der Zusammenstellung des Richtlinienausschusses?
Dr. Goodman: Der Prozess hat wirklich Spaß gemacht. Ich sprach mit den Leuten vom ACR und den Chirurgen vom AAHKS, die ebenfalls in die gleiche Richtung gedacht hatten.
Zunächst trafen wir uns als sogenanntes "Expertengremium", das aus einer Gruppe von Orthopäden, Rheumatologen, Patienten und Methodologen sowie mehreren Experten für Infektionskrankheiten bestand. Wir wollten definieren, was wir realistisch erhoffen können. Wir erkannten, dass wir auf die Bedürfnisse von Erwachsenen mit rheumatischen Erkrankungen eingehen wollten, die diese Medikamente gegen RA, Psoriasis-Arthritis, systemischen Lupus erythematodes oder Spondylitis ankylosans einnahmen und sich einer elektiven Operation unterzogen. Wir dachten nicht, dass wir die anderen Komplikationen, die bei Operationen auftreten können, wie Herz- oder thromboembolische Komplikationen, angehen würden, da diese von anderen Expertengruppen ziemlich gut behandelt wurden. Wir wollten uns auf die antirheumatische Therapie konzentrieren.
Wir trafen uns an diesem Tag und skizzierten unsere Wunschliste mit Dingen, die wir in unserer Literaturübersicht erreichen möchten. Wir haben eine Reihe von Fragen definiert, die sich mit dem befassten, was wir erwarten könnten, wenn wir diese Medikamente entweder fortsetzen oder zurückhalten.
Unterwegs stellten wir fest, dass einige der Fragen auf unserer Wunschliste nicht durchführbar waren. Ein Teil des Prozesses bestand auch darin, Feedback von der Stakeholder-Community zu erhalten. ACR und das American College of Orthopaedic Surgeons (ACOS) haben den Geltungsbereich der beabsichtigten Richtlinien veröffentlicht.
Nachdem wir den Projektplan fertiggestellt hatten, begannen wir mit einer umfassenden Literaturrecherche, die von einem separaten Team durchgeführt wurde. Wir sprachen jede Woche telefonisch mit den Leitern dieses Teams. Auf der Grundlage ihrer Ergebnisse traf sich die ursprüngliche Expertengruppe erneut, wog die Qualität der Beweise ab und konzentrierte sich auf das, was wir für möglich hielten. Letztendlich und nach vielen Iterationen haben wir sieben Empfehlungen erhalten.
Die neuen Empfehlungen
Medscape: Können Sie diese Empfehlungen zusammenfassen?
Dr. Goodman: Wir haben uns zunächst mit der Hauptgruppe der Patienten und den Hauptmedikamenten befasst, einschließlich der synthetischen, nichtbiologischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika wie Methotrexat, Leflunomid, Hydroxychloroquin und Sulfasalazin. Unsere erste Empfehlung war, dass bei Patienten mit RA, Psoriasis-Arthritis, systemischem Lupus erythematodes oder ankylosierender Spondylitis diese Medikamente nicht zurückgehalten werden müssen. In der Tat fanden wir einige Hinweise darauf, dass die Infektion zunahm, wenn Sie diese Medikamente zurückhalten. Die Entzündungsreaktion verhindert wahrscheinlich eine wirklich robuste Wundheilung. Wir wollten, dass unsere Praktizierenden diese Medikamente durch Operationen fortsetzen.
Unsere zweite Empfehlung war, alle Biologika bei diesen Patienten zurückzuhalten. Diese Empfehlung basierte auf indirekten Beweisen, da es nie eine randomisierte kontrollierte Studie gab, in der Patienten untersucht wurden, die entweder ihre Biologika durch eine Operation fortsetzen oder nicht. Wenn Sie sich jedoch die gesamte Literatur ansehen, scheint die Infektion zuzunehmen, wenn die Biologika fortgesetzt werden. Wir dachten, wenn wir sie zurückhalten und ihnen die Woche nach der ersten versäumten Dosis geben und zu diesem Zeitpunkt mit der Operation fortfahren würden, würden wir wahrscheinlich das Infektionsrisiko minimieren. Auch hier gab die Literatur keine gute Antwort auf diese Frage, aber die meisten Quoten, Gefahren und Risikoverhältnisse zeigen einen Anstieg des Infektionsrisikos mit diesen Arzneimitteln. Daher haben wir das Dosierungsintervall verwendet, das wahrscheinlich die rationalste Vorgehensweise war.
Unsere dritte Empfehlung war, Tofacitinib zurückzuhalten. Tofacitinib ist eines der neueren Medikamente, und wir sehen einen wachsenden Zusammenhang mit Infektionen und diesem Medikament. Mit anderen Worten, das Infektionsrisiko ist bei Patienten, die Tofacitinib anwenden, erhöht.
Für die Biologika haben wir uns für das Dosierungsintervall entschieden, da dies die Dauer der Immunsuppression zu widerspiegeln scheint. Tofacitinib, ein Janus-Kinase-Inhibitor, wird zweimal täglich verabreicht, aber damit ist die Dauer der immunsuppressiven Wirkung deutlich länger. Wir stützten uns auf indirekte Beweise auf der Grundlage von Translationsdaten, die darauf hinwiesen, dass sich die Wirtsabwehr nach 7 Tagen wieder normalisiert, und schlugen vor, Tofacitinib für eine ganze Woche zurückzuhalten.
Medscape: Und Sie haben auch Patienten mit Lupus angeschaut?
Dr. Goodman: Ja. Unsere vierte Empfehlung war für Patienten mit schwerem Lupus. Auch hier haben wir keine guten Daten zu Biologika für diese Gruppe, aber wir haben indirekte Beweise von Organtransplantationspatienten, die sich während der Einnahme von Biologika einer Operation unterziehen, um eine Abstoßung zu verhindern. Rituximab ist nicht zur Anwendung bei Lupus zugelassen. Golimumab, das andere bei Lupus verwendete Biologikum, ist nicht für Manifestationen von schwerem Lupus zugelassen.
Wir entschieden, dass es für Patienten mit schwerem Lupus besser ist, die Medikamente - Mycophenolatmofetil, Azathioprin, Cyclosporin oder Tacrolimus - während der Operationsperiode fortzusetzen. Wir befürchteten, dass ein Aufflackern des Lupus für den Patienten ein größeres Risiko darstellen könnte als das Infektionsrisiko. Patienten mit Lupus sind wirklich eine andere Gruppe als Patienten mit entzündlicher Arthritis. Wir haben jedoch beschlossen, die Biologika bei Patienten mit Lupus während einer Operation zurückzuhalten. Als Gruppe betonten wir, dass der behandelnde Rheumatologe des Patienten in diese Entscheidung einbezogen werden sollte.
Die andere Frage betraf Patienten, die keinen schweren Lupus hatten, und das ist Empfehlung fünf. In diesen Fällen glaubten wir, wir könnten Biologika zurückhalten, da die Fackel zu diesem Zeitpunkt so wäre, dass Sie ein Medikament leicht neu starten und die Fackel behandeln könnten, wenn die Patienten in Schwierigkeiten geraten würden.
Empfehlung 6 betrifft den Neustart von Medikamenten. Nach 2 Wochen ist die Wunde in der Regel geheilt. Wenn gute Anzeichen für eine Wundheilung, keine lokalen Komplikationen und keine systemischen Infektionen wie Harnwegsinfektionen oder andere Probleme, die nach der Operation auftreten können, vorliegen, kann das Medikament dies tun neu gestartet werden. Wenn Sie Fragen zur Heilung haben, ist es sehr einfach, den Patienten zur Untersuchung der Wunde einzuladen.
Was ist mit Steroiden?
Dr. Goodman: Unsere umstrittenste Empfehlung war die siebte in Bezug auf Steroide mit Stressdosis. Unsere Empfehlung war, dass, wenn ein Patient täglich Steroide wegen seiner entzündlichen rheumatischen Erkrankung einnimmt, keine supraphysiologische Glukokortikoid- oder Stressdosierung erforderlich ist, sondern die übliche Steroiddosis erhalten sollte.
Aus anderen Studien wissen wir, dass das Infektionsrisiko mit einer Glukokortikoid-Dosis von über 15 mg / Tag steigt. Es wurden randomisierte kontrollierte Studien durchgeführt, in denen die Hämodynamik von Patienten, die Stress-Dosis-Steroide erhielten, im Vergleich zu Patienten, die dies nicht taten, untersucht wurde, und es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen denen, denen Stress-Dosis-Steroide verabreicht wurden, und denen, die ihre übliche Tagesdosis erhielten, festgestellt.
Der hämodynamische Status bei Patienten, die ihre übliche tägliche Steroiddosis erhalten, ist in Ordnung. Sie werden im Allgemeinen nicht blutdrucksenkend. Diejenigen, die blutdrucksenkend werden, reagieren normalerweise auf Flüssigkeiten, ebenso wie andere, die sich einer Operation unterziehen. Wenn ein bestimmter Patient nicht auf Flüssigkeiten anspricht, können Sie ihm jederzeit zusätzliche Dosen Glukokortikoid bei niedrigem Blutdruck geben. Angesichts des Infektionsrisikos und der Verbesserung der Operationstechnik in Bezug auf den Operationsstress scheinen wir dies jedoch nicht zu tun Wir müssen unsere Patienten am Tag der Operation routinemäßig dieser zusätzlichen Glukokortikoidbelastung aussetzen.
Medscape: Warum ist diese Empfehlung etwas umstritten?
Dr. Goodman: Patienten, die sich dem Stress einer Operation unterziehen, scheiden weniger Glukokortikoid aus als Patienten, die sich keiner Operation unterzogen haben. Aber der wichtige Endpunkt für uns ist Blutdruck und Puls, und diese waren ohne Stressdosierung in Ordnung. Diese waren nicht betroffen.
Anfang der 1950er Jahre, als niemand genau wusste, was Prednison ist und diese Medikamente bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen angewendet wurden, wurde empfohlen, Prednison einige Tage vor der Operation zurückzuhalten. Das Zurückhalten von Steroiden hat schwerwiegende hämodynamische Konsequenzen. Damals wurden Operationen immer unter Vollnarkose durchgeführt, und offensichtlich scheidet Ihr Körper nicht genug Glukokortikoid aus, und es gab einige Fälle schwerer Reaktionen mit einem Blutdruckabfall bei Patienten, deren Prednison-Dosis für einige Zeit zurückgehalten wurde Tage. Wieder war das in den 1950er Jahren, aber laut Literatur gingen die Ärzte davon aus, dass die Patienten diese hohen zusätzlichen Dosen von Glukokortikoid benötigten. Es stellt sich heraus, dass mit einem besseren Verständnis der Physiologie das wirklich nicht stimmt und es wahrscheinlich das Infektionsrisiko unnötig erhöht.
Medscape: Wurden diese Richtlinien bereits umfassend umgesetzt?
Dr. Goodman: Ja; Die Richtlinien sind in gedruckter Form und wurden auf der AAHKS-Sitzung, den AAOS-Sitzungen und dem ACR vorgestellt. Hoffentlich werden sie an mehreren anderen Treffen in Rheumatologie und Orthopädie teilnehmen.
Eine andere Sache, die wir gemacht haben, war die Einbeziehung eines Patientenpanels. Wenn Sie es mit indirekten Beweisen zu tun haben, was bedeutet, dass niemand randomisierte kontrollierte Studien durchgeführt hat, ist es sehr wichtig herauszufinden, wie Patienten das Risiko für Fackeln im Vergleich zum Infektionsrisiko beurteilen.
Wir haben auch erfahren, dass wenn Sie nur einen oder zwei Patienten in ein Expertengremium aufnehmen, diese sich oft nicht wohl fühlen, wenn sie argumentieren und sagen, dass sie nicht einverstanden sind. Stattdessen hatten wir eine separate Gruppe von Patienten, die dieselben Informationen untersuchten.
Einer der anderen Mitarbeiter und ich präsentierten dem Panel von 15 Patienten die gleichen Daten. Diese Gruppe stimmte über die Empfehlungen ab und half uns, die Stärken und die Richtung der Empfehlungen zu bestimmen. Sie waren überwiegend mehr besorgt über das Infektionsrisiko als über das Risiko von Krankheitsausbrüchen und sagten uns, dass sie das Aufflackern erwarteten, wenn sie operiert wurden. Sie sagten uns, wir sollten uns keine Sorgen um die Fackel machen, sondern das Sicherste tun, um eine Infektion zu vermeiden.
Da wir keine wirklich eindeutigen Daten hatten, haben uns ihre Meinungen wirklich geholfen, die Richtlinien zusammenzustellen.
Medscape: Haben Sie aufgrund dieser Änderungen oder Verbesserungen der Ergebnisse im Krankenhaus für Spezialchirurgie oder auf nationaler Ebene festgestellt?
Dr. Goodman: Es ist noch zu früh, um Änderungen zu sehen, aber ich werde gespannt sein, ob wir tatsächlich davon profitieren können. Eine Infektion ist selten genug, so dass wir keine sofortige Veränderung erwarten würden, aber wir werden es hoffentlich tun.
Medscape: Haben Sie abschließende Kommentare?
Dr. Goodman: Wir waren größtenteils auf indirekte Beweise angewiesen, um diese Empfehlungen zu informieren. Infolgedessen haben wir als Gruppe unter anderem eine Forschungsagenda festgelegt, um die Beweise für die Leitlinien zu festigen. Der nächste Schritt wird daher darin bestehen, die Zusammenarbeit fortzusetzen und zu versuchen, eindeutige Beweise für die Beantwortung dieser Fragen zu erhalten.
