Seth A. Waldman, MD: Guten Morgen. Ich bin Dr. Seth Waldman, Direktor des Pain Management Center am Hospital for Special Surgery (HSS) in Manhattan. Ich habe heute das Vergnügen, eine evidenzbasierte Reaktion auf die verschreibungspflichtige Opiat-Epidemie in der orthopädischen Chirurgie zu diskutieren.
Zu mir kommen heute Morgen Peter Grimaldi, Senior Director unserer Abteilung für Arzthelferinnen, und der Sozialarbeiter und Suchtspezialist Justin Donofrio.
Herausforderungen direkt meistern
In den letzten 10 bis 20 Jahren ist es in den Vereinigten Staaten zu einer bedeutenden Herausforderung geworden, sich den Schwierigkeiten zu stellen und die Bevölkerung von Patienten zu behandeln, die verschreibungspflichtige Opioid-Medikamente erhalten und operiert werden. Dies ist besonders akut im Rahmen der orthopädischen Chirurgie. Es ist vielleicht nicht überraschend, dass orthopädische Chirurgen die dritthöchsten Verschreiber von Opioiden unter Ärzten in den Vereinigten Staaten sind und landesweit etwa 7, 5% aller Verschreibungen von Opioiden ausmachen. [1]
Zu den spezifischen Herausforderungen gehört zum einen die Betreuung von opioid-naiven Patienten, die sich einer elektiven Operation unterziehen, um die Exposition gegenüber Opioiden zu minimieren und eine langfristige Abhängigkeit zu verhindern. Zweitens, wie Patienten, die hochdosierte verschriebene Opioide erhalten und eine elektive orthopädische Operation benötigen, am besten bewertet und behandelt werden können. Und drittens, wie man die Versorgung von Patienten plant, die Opioide und andere Medikamente in einem abweichenden oder illegalen Muster verwenden - mit anderen Worten, Menschen mit Substanzstörungen.
Vor einigen Jahren hat unser Krankenhaus eine Task Force für kontrollierte Substanzen entwickelt, um diese drei Aspekte der Patientenversorgung zu bewerten. Dazu gehörten Mitglieder der Anästhesieabteilung, der Abteilung für orthopädische Chirurgie, der Medizin, der Sozialarbeit, der Arzthelferinnen, der Krankenpflege, des Risikomanagements, der Verwaltung und der Apotheke. Die Arbeit dieses Komitees ist in einem Artikel von Dr. Ellen Soffin zusammengefasst, der im November 2017 in Anaesthesia and Analgesia veröffentlicht werden soll. [2]
Unser erster Schritt war es, den aktuellen Stand der Verschreibung in unserem Krankenhaus zu verstehen. Dies erforderte schnell eine Aufklärungskampagne sowohl für Patienten als auch für Ärzte und die Entwicklung kultureller Veränderungen, um die Verschreibungsgewohnheiten zu ändern, während Patienten, die sich einer Operation unterziehen, insbesondere in Bezug auf Opioid-Schmerzmittel weiterhin ein Höchstmaß an Pflege geboten wurde.
Aufgrund der Natur von Opioid-Medikamenten hat die Änderung unserer Praxis sowohl klinische als auch regulatorische Aspekte. Mehrere Berufsverbände haben empfohlen, dass Opioide, obwohl sie bei der Behandlung von akuten postoperativen Schmerzen sicherlich wirksam sind, nur bei Bedarf und für eine möglichst kurze Dauer in der niedrigsten wirksamen Dosis angewendet werden sollten.
Untersuchungen [2] zeigen jedoch, dass Patienten häufig bis zu dreimal mehr Opioide verschrieben werden als nach orthopädischen Eingriffen konsumiert werden, und nur sehr wenige haben Ratschläge zur sicheren Entsorgung nicht verwendeter Betäubungsmittel. Es ist schwer zu wissen, welche Auswirkungen dies auf die Menge an Medikamenten hatte, die für Überbeanspruchung und Ablenkung verfügbar sind, aber es ist wahrscheinlich sehr bedeutend.
Es gibt nur begrenzte Daten, die darauf hindeuten, dass die Minimierung der Variabilität bei der Verschreibung von Opioiden nach orthopädischen Eingriffen die Verwendung verringert. Angesichts der Besorgnis über das Risiko einer Abzweigung nicht verwendeter Medikamente hielten wir es jedoch für ratsam, dort zu beginnen.
Erste Bemühungen bei HSS
Dr. Waldman: Peter, können Sie uns sagen, wie der Zustand an der HSS war, als wir mit diesen Bemühungen begannen?
Peter W. Grimaldi, MS, PA-C, MBA, MPT: Als wir uns daran machten, Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden festzulegen, wussten wir, dass wir keine klare Richtung hatten, was wann verschrieben werden sollte. Wir hatten zwei Ziele. Das erste war die Anerkennung, dass wir bei der Verschreibung von Opioiden konservativ sein mussten. Der zweite war die Erkenntnis, dass es eine Wechselbeziehung zwischen guter Schmerzkontrolle und Rückkehr zur Funktion gibt, die in der orthopädischen Chirurgie so wichtig ist.
Daher hielten wir es für ratsam, unsere Chirurgenexperten mit der Ermittlung eines Prozesses zu beauftragen, mit dem wir eine Art von Verschreibungsrichtlinien festlegen würden, insbesondere bei opioid-naiven Patienten. Wie Sie wissen, wissen wir nicht unbedingt, welche Bedürfnisse diese Patienten vor der Operation haben werden. Wir machten uns daran, die verschiedenen Verfahren, die wir durchgeführt haben, zu untersuchen und sie nach Komplexität zu schichten, und damit den erwarteten medizinischen Bedarf an Schmerzkontrolle. Wir haben bestimmte Ebenen und Leitprinzipien festgelegt, die sich auf die Verschreibung von Opioiden auf unserer Serviceebene innerhalb unserer Einrichtung beziehen.
Dr. Waldman: Gab es Schwierigkeiten damit? Haben Sie festgestellt, dass die Chirurgen beispielsweise bei einer bestimmten Operation nicht mit den Dosen zusammenarbeiten konnten?
Herr Grimaldi: Nein, eigentlich. Konsensbildung überall ist immer eine Herausforderung. Ich denke, unser Ansatz war es, die Chirurgen sehr früh in den Prozess einzubeziehen - die Leiter der Chirurgen einzubeziehen, um ihnen zu helfen, den Prozess zu verstehen und zu unterstützen. Da wir sie auf unserer Service-Ebene einbezogen haben, wo wir Service-Chefs und verschiedene Führungskräfte haben und sie zu Entscheidungsträgern machen, haben wir den Prozess sehr erfolgreich erleichtert und sind zu diesen Richtlinien gelangt.
Dreistufige Suchtberatung
Dr. Waldman: Unsere nächste Herausforderung bestand darin, Schulungsprogramme zu entwickeln, mit denen Ärzte, darunter Orthopäden und präoperative Internisten, ermitteln können, welche Patienten von einem präoperativen Schmerz-Screening profitieren würden. Patienten, die hochdosierte Opioid-Schmerzmittel erhielten, und Patienten mit Substanzstörungen in der Vorgeschichte würden vor der geplanten Operation einen Arzt und eine Krankenschwester in der Preop-Screening-Klinik aufsuchen. Sie würden dann ihre Pflege besprechen, mit ihrem verschreibenden Arzt sprechen, die staatlichen Verschreibungsdatenbanken abfragen und ein toxikologisches Screening durchführen. Wenn angezeigt, werden sie auch an Justin Donofrio verwiesen, unseren Suchtspezialisten für die Beratung und gegebenenfalls für die Überweisung darüber hinaus.
Justin, kannst du uns ein bisschen darüber erzählen, wie diese Bewertungen aussehen?
Justin Donofrio, LCSW: Das Screening-, Kurzinterventions- und Überweisungsprogramm (SBIRT) begann Ende der 1980er Jahre. SBIRT ist ein dreistufiger Prozess zur Untersuchung und Bewertung von Patienten, bei denen möglicherweise eine Substanzstörung vorliegt. Es beginnt auf der Ebene des Arztes. Sie werden ein Screening mit einem der verfügbaren evidenzbasierten Tools durchführen.
Sobald die Patienten an mich überwiesen wurden, würde ich eine sogenannte kurze Intervention durchführen. Damit suchen wir den Patienten, um einen Einblick in das Problem zu erhalten, wenn er es noch nicht hat. Viele der Patienten, die mit einer Substanzstörung zu mir kommen, wurden möglicherweise bereits in der Vergangenheit behandelt. Sie sind sehr vertraut mit dem Ablauf dessen, was nach der Behandlung geschieht.
Die Beurteilung dauert ungefähr 20 Minuten, abhängig vom Patienten und dem, worüber wir sprechen. Ich biete grundlegende Beratung an und versuche, einige der Fähigkeiten in Motivationsinterviews zu nutzen, die ich während meiner Arbeit in den Drogenmissbrauchskliniken während meiner Ausbildung in der Schule für Sozialarbeit gelernt habe. Wenn ich dann das Gefühl habe, dass der Patient zu einer zusätzlichen Behandlung gehen muss, werde ich ihn entweder an eine örtliche Klinik überweisen oder wir werden einen Suchtspezialisten finden, zu dem er gehen kann.
Dr. Waldman: Finden Sie aus Ihrer Sicht, dass dies etwas ist, mit dem Sie Erfolg hatten, oder dass die Patienten oder überweisenden Ärzte gegen Sie resistent waren?
Herr Donofrio: Es wird auf jeder Ebene Widerstand geben, wenn es um Drogenmissbrauch geht. Leider ist es nur ein Teil dieses Prozesses. Viele Menschen wissen nicht, wo sie sich in diesem Veränderungsprozess befinden. Sie haben noch keinen Einblick in ihre Probleme. Widerstand ist natürlich.
Risiko für Anbieter
Dr. Waldman: Als wir mit der Koordinierung dieser Dienste begannen, bestand die Idee darin, nach Möglichkeit im Voraus zu erkennen, wo der Einsatz von Schmerzmitteln ein übermäßiges Risiko darstellt, beispielsweise bei einer unkontrollierten Störung des Substanzkonsums, aber auch unter Umständen, in denen dies der Fall ist kann einfach ein Risiko für den nachgeschalteten Anbieter darstellen - nicht für den Chirurgen, sondern für die Person in ihrem Büro oder in ihrem Team, die ihre Rezepte schreiben wird.
Peter, ich frage mich, ob Sie uns ein wenig darüber erzählen können, wie die Arzthelferinnen in unserem Krankenhaus auf diese Herausforderung reagiert haben.
Herr Grimaldi: Arzthelferinnen behandeln als Erweiterung unserer Chirurgen Patienten im perioperativen Umfeld, häufig im postoperativen Umfeld, und sind häufig für das Schreiben des Entlassungsrezepts verantwortlich.
In diesem gegenwärtigen Umfeld, in dem Opioiden und der Opioidkrise viel Aufmerksamkeit geschenkt wird, war es sehr wichtig, dass wir sicherstellen, dass unsere Arzthelferinnen, Krankenpflegerinnen oder Ärzte selbst von der Organisation in Bezug auf unsere Vorgehensweise gut unterstützt werden Beheben Sie dieses Problem und wenden Sie konservative Verschreibungspraktiken an. Da wir alle Disziplinen, die mit der Verschreibung befasst sind, hervorragend einbezogen haben, hat dies dazu beigetragen, die Angst zu kontrollieren, die aufgrund dieses Problems ausnahmslos entstehen würde.
Dr. Waldman: Es läuft jetzt reibungslos?
Herr Grimaldi: Das ist es. Einige unserer ersten Daten, die seit Einführung unserer Richtlinien veröffentlicht wurden, zeigen, dass die Menge der Opioide, die wir bei der Entlassung verschrieben haben, um etwa 30% gesunken ist und unsere Richtlinien sehr genau eingehalten wurden, was ein großer Erfolg war. Das haben wir schon sehr früh gesehen.
Wir werden hier nicht aufhören. Natürlich möchten wir herausfinden, welche nachgelagerten Auswirkungen dies hat. Mit anderen Worten, verlagern wir nur die Notwendigkeit, zusätzliche Opioide zu schreiben, weiter stromabwärts zum Chirurgen oder zur Arztpraxis? Oder vielleicht können wir, wie wir in einigen Studien sehen, die wir gleichzeitig mit diesen Richtlinien durchführen, unsere Zahlen noch weiter reduzieren und evidenzbasierte Forschung nutzen, um dorthin zu gelangen.
Dr. Waldman: Justin, was passiert, nachdem Sie einen Patienten zur Beratung gesehen und eine Überweisung vorgenommen haben? Wie oft haben sie in der heutigen Umgebung Schwierigkeiten, sich um sie zu kümmern, wenn sie ein Suchtproblem oder eine Substanzstörung haben?
Herr Donofrio: Es ist schwierig, auf bestimmte Aspekte davon zuzugreifen. Wenn wir uns einen Ansatz zur Schadensminderung ansehen, kann es für Patienten mit begrenzten Ressourcen schwierig sein, auf etwas wie Suboxone® (Buprenorphin / Naloxon) zuzugreifen. In diesen Fällen würden Sie sie beispielsweise an eine Methadonklinik überweisen. Es ist schwieriger, Suchtspezialisten zu finden, die mit versicherten Patienten zusammenarbeiten oder abhängig davon, über welche finanziellen Mittel sie verfügen, um die Behandlung zu bezahlen.
Nächste Schritte
Dr. Waldman: Hat einer von Ihnen noch letzte Gedanken? Peter, möchtest du noch etwas hinzufügen?
Herr Grimaldi: In dem gegenwärtigen Umfeld, in dem auf Landes- und Bundesebene viele Gesetzesänderungen im Gange sind und sich die Praktiken ändern - ob es sich um Apotheken oder andere Anbieter handelt - ist es wichtig, dass wir uns auf unsere Patienten und auf das konzentrieren, was wir sind bestimmen, in ihrem besten Interesse zu sein. Dies bedeutet wiederum, die heikle Kunst der guten Schmerzkontrolle in Einklang zu bringen und sicherzustellen, dass sie wieder funktionieren können.
Unser Ansatz ist patientenzentriert, und der Grund, den ich denke, liegt darin, dass er auf dem basiert, was wir von ihren medizinischen Bedürfnissen erwarten. Das ist kritisch. Anstatt nur auf die mit diesem Problem verbundenen Emotionen zu reagieren, tun wir das, was wir für wirklich im medizinischen Interesse des Patienten halten.
Herr Donofrio: Ich muss Ihnen zustimmen, Peter. Ich denke, dass ein multidisziplinärer Ansatz wahrscheinlich der beste Ansatz bei der Behandlung von Drogenmissbrauch ist. Ich denke, dass die Schichtung von Sozialarbeitern zusammen mit den Krankenschwestern und Ärzten die besten Ergebnisse für unsere Patienten erzielen wird.
Dr. Waldman: Vielen Dank, Justin und Peter. Ich bin Dr. Seth Waldman von HSS. Vielen Dank.
