Ellen M. Soffin, MD, PhD: Ich bin Dr. Ellen Soffin, Anästhesistin und stellvertretende Forschungsdirektorin für die Abteilung für Anästhesiologie am Hospital for Special Surgery (HSS) in New York City.
James D. Beckman, MD: Hallo. Ich bin Dr. Jim Beckman, Anästhesist und klinischer Direktor der Abteilung für Anästhesiologie an der HSS.
Dr. Soffin: Wir praktizieren in einer einzigartigen Umgebung, in der HSS ausschließlich der Versorgung von Patienten mit Erkrankungen des Bewegungsapparates gewidmet ist. Wir sind spezialisiert auf Regionalanästhesiologie und akute Schmerzmedizin, da sie bei Patienten angewendet werden, die sich einer orthopädischen Operation unterziehen.
In einem begleitenden Abschnitt diskutierten wir die moderne multimodale Analgesie und wie die Einbeziehung in die klinische Praxis die Schmerzkontrolle verbessern und die Ergebnisse verbessern kann. [1] Hier werden wir einen Fall diskutieren, der einige wichtige Punkte aus dieser Diskussion hervorhebt. Es zeigt auch, wie multimodale Konzepte auf praktische Weise angewendet werden können. Ich möchte Dr. Beckman bitten, unseren Patienten vorzustellen.
Eine Fallstudie zur Opiatverträglichkeit
Dr. Beckman: Unsere hypothetische Patientin ist eine 52-jährige Frau, die sich für eine elektive Fusion der vorderen und hinteren Wirbelsäule vorstellt. Der vordere Bereich ist das, was wir als ALIF (anteriore lumbale Zwischenkörperfusion) bezeichnen, für die ein Unterleibsschnitt erforderlich ist. Ihre Symptome beeinträchtigen allmählich ihre Aktivitäten des täglichen Lebens, der Lebensfreude und des Schlafes, was ein echtes Problem darstellt. Sie hat an den meisten Tagen Schmerzen, die sie als mittelschwer bis schwer einstuft. Ihr Schmerz ist in ihrem unteren Rücken und strahlt auf beide Beine aus.
Sie hat eine geeignete konservative Therapie versucht und versagt, einschließlich epiduraler Steroidinjektionen und physikalischer Therapie. Sie nimmt ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament (NSAID). Angesichts ihrer fortschreitenden Symptome in den letzten 6 Monaten hat ihr Hausarzt kürzlich eine Kombination aus Oxycodon und Paracetamol verschrieben, von der sie etwa zwei Tabletten in der Größenordnung von drei- bis viermal täglich einnimmt. Sie hat auch gut kontrollierte Hypertonie und Hyperlipidämie und Verstopfung [das ist] höchstwahrscheinlich das Ergebnis der Opiatmedikamente.
Wir sehen sie an der Stelle des präoperativen Screenings, die ihr Chirurg vor der Anästhesie angefordert hat, als Folge ihres Opiatkonsums.
Dr. Soffin: Ist die Überweisung für den Opioidkonsum hier von Bedeutung?
Dr. Beckman: Es ist wichtig. Die US-amerikanische Food and Drug Administration definiert "Opiat-Toleranz" als das Äquivalent von 60 mg oralem Morphin, das eine Woche lang täglich konsumiert wird. Ihr Konsum ist ein gutes Stück darüber hinaus und dauert seit Monaten an. Wir sehen Opiat-Toleranz bei HSS nicht selten, da wir eine orthopädische Krankenhausoperation sind und [Opiate] häufig angezeigt sind, um einen schmerzhaften Zustand anzugehen.
Dr. Soffin: So kann sich Toleranz schnell entwickeln. Welche Probleme hat die Toleranz bei der Behandlung der perioperativen Schmerzen dieses Patienten?
Dr. Beckman: Nun, ein paar. Erstens führt die Opiatverträglichkeit mit der Zeit zu einer verminderten analgetischen Wirkung, und dies erfordert häufig eine Dosiserhöhung, um die gleiche Schmerzkontrolle zu erreichen. Damit verbunden ist das Konzept der Opiat-induzierten Hyperalgesie (OIH). OIH reagiert verstärkt nozizeptiv - oder paradoxerweise, weil diese Patienten Betäubungsmittel einnehmen, scheinen sie Dinge mit größeren Schmerzen zu spüren als jemand, der keine Betäubungsmittel einnimmt. Dies könnte wirklich eine Herausforderung für den Umgang mit chirurgischer und postoperativer Schmerztherapie darstellen.
Effektive Opioidverjüngung vor der Operation
Dr. Soffin: Hier kann wahrscheinlich die multimodale Analgesie während der gesamten perioperativen Phase eine wichtige Rolle spielen. In diesem Fall haben wir mehrere Möglichkeiten, die multimodale Analgesie auszunutzen.
Erstens - und vielleicht am wichtigsten - haben wir Zeit, weil dies ein Wahlverfahren ist. Jüngste Daten legen nahe, dass eine sorgfältige Opioidentwöhnung vor der Operation dazu beitragen kann, die Opioidtoleranz und den OIH zu minimieren. [2] Zunächst würde ich diesem Patienten eine Opioidverjüngung empfehlen.
Dr. Beckman: Wie können wir das sicher tun, weil man sich Sorgen über den Opioidentzug oder die Verschärfung ihrer Schmerzen machen könnte?
Dr. Soffin: Das sind die beiden Hauptprobleme beim Starten einer Opioidverjüngung. Der sicherste Weg, dies zu tun, ist eine überwachte und kontrollierte Art und Weise mit sehr expliziten Anweisungen für den Patienten. Die Ziele sollten bescheiden sein. Eine Reduzierung von sogar 20% des Ausgangswertes ist mit verbesserten analgetischen Ergebnissen nach der Operation verbunden. [2]
Dr. Beckman: Gibt es noch etwas, das Sie vor der Operation ändern würden? Wie können wir ihren Schmerz kontrollieren, wenn wir ihren Opiatkonsum reduzieren? Es scheint schlimmer zu werden und ist der Grund, warum sie zu HSS kommt.
Dr. Soffin: Das ist eine gute Frage. Zunächst sollten wir sehen, ob ihre Laborwerte innerhalb normaler Grenzen liegen, insbesondere ihre Leberfunktionstests und Nierenfunktionstests, da sie seit einiger Zeit Paracetamol und ein NSAID einnimmt. In diesem Fall können wir den analgetischen Nutzen des Paracetamols maximieren, das sie bereits im Rahmen ihrer Opioid-Kombinationstherapie einnimmt.
Eine Strategie könnte darin bestehen, ihre Opioidverordnung auf Oxycodon umzustellen und die Paracetamol-Dosis zu erhöhen. Wenn wir dies tun, wird die Patientenauswahl zum Schlüssel, da einige dieser Änderungen für einige Patienten zu kompliziert sein können. Dies bedeutet auch, dass der Patient im Laufe eines Tages möglicherweise mehr Tabletten einnehmen muss. Einige sind möglicherweise nicht bereit oder nicht in der Lage, dies zu erreichen.
Dr. Beckman: Sie nimmt auch ein NSAID ein, und leider muss dieses etwa 2 Wochen vor der Operation aufbewahrt werden. Sie scheint eine gute Kandidatin für einen kurzen Kurs eines Gabapentinoids zu sein, entweder Gabapentin oder Pregabalin; Beide haben eine ziemlich gute Evidenzbasis, um ihre Verwendung für Analgesie und Opiat sparende Kapazität bei der Durchführung von Wirbelsäulenchirurgie zu unterstützen.
Dr. Soffin: Ich stimme zu. Ich würde Gabapentin beginnen, das Opioid als toleriert entwöhnen, ihren Paracetamolkonsum maximieren und das NSAID in den 7 bis 14 Tagen vor ihrer Operation halten.
Tag der Operation
Dr. Beckman: Das ist ein vernünftiger Plan für Analgetika, der auf den Prinzipien der multimodalen Analgesie basiert.
Wenn wir nun zum Tag der Operation übergehen, nehmen wir an, dass sich unsere Patientin im Haltebereich befindet und sie unseren präoperativen Plan gut umgesetzt hat, aber am Tag der Operation keine ihrer Analgetika eingenommen hat, weil sie besorgt ist oder verwirrt über ihren Null-durch-Mund-Status (NPO) am Tag der Operation. Was würden Sie unter diesen Umständen raten?
Dr. Soffin: Das sehen wir ziemlich häufig. Es ist leicht für Patienten, verwirrt darüber zu werden, was sie einnehmen und was sie halten sollen. In ihrem Fall ist es wichtig, dass sie alle drei von uns empfohlenen präoperativen Analgetika einnimmt: das Opioid, das Paracetamol und das Gabapentin. Dies wird dazu beitragen, die Plasmaspiegel aller drei dieser Wirkstoffe zu erhalten, einen Entzug zu vermeiden und ihre anhaltende Analgesie zu erleichtern.
Dr. Beckman: Bisher haben wir nur orale Wirkstoffe verwendet. Während wir von der präoperativen in die intraoperative Phase übergehen, sollten wir die Möglichkeit haben, einige zusätzliche Modalitäten hinzuzufügen.
Dr. Soffin: Ja. Es gibt einige intravenöse (IV) Infusionen, die als Teil der ausgewogenen Anästhesietechnik sehr gut funktionieren und auch gute Hinweise auf eine postoperative Analgesie aufweisen. Wir haben einige davon in unserem Begleitabschnitt beschrieben, aber kurz gesagt, dieser Patient ist ein guter Kandidat für Ketamin- und Lidocain-Infusionen während der Operation. Beide sind mit postoperativen Verbesserungen der Schmerzwerte, einem geringeren Opioidverbrauch und einer Minimierung der Opioid-induzierten Nebenwirkungen verbunden, nachdem eine größere orthopädische Operation unter Vollnarkose durchgeführt wurde. [3, 4]
Wir sollten ihr auch einige lang wirkende Agenten zur Verfügung stellen. Ich würde entweder ein Methadon oder ein Hydromorphon in Betracht ziehen, um sie durch die Operation zu bringen und sie auf eine gute Schmerzkontrolle vorzubereiten, wenn sie nach dem Auftauchen aus der Anästhesie aufwacht. Abhängig vom Zeitpunkt könnten wir ihr Tylenol® auch intravenös erneut verabreichen, und es wurde auch gezeigt, dass Steroide analgetisch sind.
Dr. Beckman: Da sich die multimodale Analgesie wirklich für die Verwendung von Regionalanästhesie und Analgesie einsetzt, sollte man die Anatomie dieses speziellen Verfahrens berücksichtigen.
Obwohl wir an ihrer Wirbelsäule operieren, erfordert der anteriore Zugang einen Schnitt in den Unterleib. Ich denke, ein TAP-Block (Transversus Abdominis Plane) wäre hier sehr nützlich. [5] Dies ist ein Block, in dem wir unter Ultraschallführung eine Nadel einführen und Lokalanästhetika injizieren, die die Innervation der vorderen Bauchdecke abdecken, wodurch wir eine Abdeckung von etwa den Spiegeln von T6 bis L1 erhalten.
Dr. Soffin: Wird der TAP-Block eine vollständige Analgesie bieten?
Dr. Beckman: Wahrscheinlich nicht. Der TAP-Block hilft bei den Bauchwandschmerzen, die erheblich sein können, und wird ihre Beschwerden als Teil eines umfassenden, multimodalen Ansatzes wirklich lindern. Es wird jedoch andere postoperative Schmerzen geben, die zusätzliche Hilfsmittel erfordern, wie z. B. systemische Medikamente. Wir können dem TAP-Block auch Dexamethason hinzufügen, damit er länger hält, oft Tage.
Postoperative Schmerztherapie
Dr. Soffin: Dies bringt uns in die Erholungsphase. Natürlich wird der Patient zu Beginn der postoperativen Phase ohne Mund sein. Wie können wir unseren multimodalen Pflegeplan fortsetzen?
Dr. Beckman: Es ist wichtig zu betonen, dass Opiate, wenn sie mit Bedacht und angemessen eingesetzt werden, ein wesentlicher Bestandteil der multimodalen Analgesie sind und dass ihre frühzeitige postoperative Rolle von wesentlicher Bedeutung ist. Dieser Patient hat einige Schmerzen und kann durchaus von IV-Opioiden profitieren.
Ich würde wahrscheinlich eine IV-patientengesteuerte Analgesie mit Hydromorphon verwenden, aber man kann auch den oralen Konsum von Medikamenten steigern. Es gibt keinen Grund, warum sie absolut NPO sein müssen. Das Ziel ihrer Opiattherapie wird es sein, sie so schnell wie möglich wieder auf das zu bringen, was sie präoperativ hatte.
Dr. Soffin: Und ich denke, in der Zwischenzeit wird der TAP-Block wirksam sein und wir können alle anderen nichtopioiden pharmakologischen Optionen, die wir besprochen haben, maximieren. Es kann auch wirksame nichtpharmakologische Komponenten geben, einschließlich Hitze- oder Kryotherapie.
Dr. Beckman: Auf jeden Fall. Der letzte Gedanke, den ich zu diesem Fall habe, bezieht sich auf das Systemmanagement und die Sicherstellung, dass dieser Patient eine multimodale Analgesie erhält. Wir nutzen diese Wege als Teil eines ERAS-Systems (Enhanced Recovery After Surgery) bei HSS, um die multimodale Analgesie bei unseren Patienten zu fördern. Denkst du das ist wichtig?
Dr. Soffin: Das tue ich und ich denke, diese Konzepte ergänzen sich sehr gut. Die ERAS-Richtlinien befürworten eine wirksame Schmerzkontrolle und die Minimierung der Opioidabhängigkeit. Multimodale Analgesie ist ein Ansatz zur Schmerzkontrolle, mit dem wir dieselben Ziele erreichen können. Wenn die multimodale Analgesie zu einem Behandlungspfad formalisiert wird, wird ERAS zu einem Mechanismus, der dazu beiträgt, dass die Patienten die beste verfügbare Versorgungsqualität erhalten, basierend auf den besten verfügbaren Daten.
Dr. Beckman: Dieser Fall zeigt die ziemlich signifikante Änderung unseres Gesamtparadigmas für den Umgang mit Anästhesie und Analgesie bei diesen Patienten. Wir wissen, dass die multimodale Analgesie in ihren positiven Ergebnissen gut unterstützt wird, ein wesentlicher Bestandteil von ERAS ist und sich nicht nur auf Medikamente beschränkt, sondern dass die Zugänglichkeit von Ultraschall einige der Verfahren, mit denen wir Menschen mit Regionalanästhesie vertraut machen können, erheblich verbessert hat.
Danke für den Beitritt zu uns.
