Echo-Fall: Wenn EKGs Und Echos Kollidieren

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Hallo. Das ist Ronald Wharton. Ich bin Kardiologe am Montefiore Medical Center und Assistenzprofessor für Medizin am Albert Einstein College of Medicine. Vielen Dank, dass Sie sich angemeldet haben. Ich habe diese Fallstudie mit dem Titel "Wenn EKGs und Echos kollidieren" betitelt, und wenn ich sie durcharbeite, werden Sie sehen, warum. Dies ist ein lustiger Fall. Worüber ich heute spreche, ist wahrscheinlich mein Lieblingsthema in der Echokardiographie, nämlich der Diastologie.

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Wie Sie wahrscheinlich alle wissen, hat die American Society of Echocardiography in der April-Ausgabe des Journal of American Society of Echocardiography neue Richtlinien zur Beurteilung der diastolischen Funktion und des Fülldrucks veröffentlicht. ^[1] Ich fand es eine sehr gute Überarbeitung, da die vorherigen Richtlinien (die 7 Jahre alt waren) meiner Meinung nach und der vieler Leute viel zu umständlich waren.

Wenn wir uns den Algorithmus zur Erkennung des Füllungsdrucks bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion ansehen, gibt es nur wenige Parameter, die man wirklich betrachten muss. Sie sollten sich die E-Geschwindigkeit, die A-Geschwindigkeit, das linke Vorhofvolumen und die Geschwindigkeit des Trikuspidalinsuffizienzstrahls sowie möglicherweise auch das Verhältnis von E, Mitral E, zur Ringgeschwindigkeit e 'ansehen.

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Der Algorithmus ist viel einfacher als früher. Einfach gesagt, wenn Sie eine E-Geschwindigkeit ≤ 0, 5 m / s und ein E / A-Verhältnis ≤ 0, 8 haben, haben Sie normale Fülldrücke oder eine diastolische Dysfunktion vom Grad I.

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Wenn Ihr E / A-Verhältnis ≥ 2 ist, wissen wir, dass Sie einen stark erhöhten Fülldruck haben, und dies würde als diastolische Dysfunktion Grad III angesehen. Und in der Mitte gibt es noch ein paar andere Dinge, die Sie sich ansehen müssen.

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Sie müssen sich das E / A-Verhältnis ansehen. Sie müssen das Mitral-E nach lateral oder medial oder idealerweise nach dem Durchschnitt der beiden septalen und lateralen Ringgeschwindigkeiten betrachten. Und Sie sollten sich den TR-Jet mit dem Verständnis ansehen, dass Sie eine pulmonale Hypertonie haben, wenn der TR-Jet eine Geschwindigkeit> 2, 8 m / s hat. Und wenn Sie eine pulmonale Hypertonie mit einem schlechten linken Ventrikel haben, sind die beiden wahrscheinlich verwandt, und Sie können daher wahrscheinlich sagen, dass es erhöhte Fülldrücke gibt und dass der Patient eine diastolische Dysfunktion vom Grad II hat. Die Richtlinien sind viel einfacher als früher.

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Hier ist die Geschichte. Dies ist ein Patient, der kurzatmig ist und einen Tag zuvor eine Hochfrequenzablation zur Behandlung von chronischem Vorhofflimmern hatte.

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Wenn Sie sich die Bilder ansehen, sehen Sie hier die apikale Vierkammeransicht. Die Größe des rechten Ventrikels und die Größe des rechten Atriums sehen normal aus. Der linke Ventrikel ist etwas erweitert und etwas hypokinetisch. Es ist nicht der schlimmste linke Ventrikel, den ich je gesehen habe. Es ist nicht das Beste. Ich schätze, die Auswurffraktion beträgt ungefähr 30%. Das linke Atrium ist vergrößert.

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Angesichts der Vorgeschichte chronischen Vorhofflimmerns ist ein vergrößertes linkes Atrium an und für sich nicht besonders überraschend. Wie würden wir die diastolische Funktion oder den Fülldruck bei diesem Patienten bewerten?

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Nun, hier ist ein Pulswellendoppler durch die Mitralklappe, und Sie können sehen, dass die E-Wellengeschwindigkeit etwa 0, 86 m / s beträgt. Der Stenograph misst eine A-Wellengeschwindigkeit. Ich bin mir nicht sicher, ob ich das wirklich glaube, aber darüber können wir sprechen. Es ist der kleine grüne Punkt, der 0, 25 m / s sagt. Ich denke, der Stenograph stellt es sich tatsächlich vor. Die Verzögerungszeit der Mitralklappen-E-Welle beträgt 190 ms.

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Wenn Sie die laterale Gewebedopplergeschwindigkeit betrachten, beträgt das mitrale laterale e '11, 7 cm / s.

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Schauen wir uns hier die Doppler-Daten an. Die Mitral-E-Geschwindigkeit beträgt 85 cm / s. Das ist in normalen Grenzen. Die laterale e'-Geschwindigkeit beträgt 11, 7 cm / s. Das liegt weit über der Schwelle (ca. 7 cm / s). Das E / e'-Seitenverhältnis beträgt 7, 3. Die Richtlinien besagen, dass die Fülldrücke normal sein sollten, solange Sie am seitlichen Ring unter 13 sind. Und dann messen sie eine A-Geschwindigkeit, wie ich bereits erwähnt hatte. Ist das eine echte Geschwindigkeit?

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Lass uns noch einmal schauen. Es ist wirklich schwer zu sagen, dass es zwischen den QRS-Komplexen in der Diastole eine bestimmte A-Welle gibt. Wenn Sie sich die Gewebedoppler-Geschwindigkeit ansehen, bin ich mir nicht sicher, ob ich auch eine a-Geschwindigkeit sehe. Nur weil der Patient zum Sinusrhythmus kardiovertiert war, bedeutet dies nicht unbedingt, dass wir die atriale mechanische Funktion nach nur 1 Tag Sinusrhythmus wieder normalisiert haben.

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Wenn Sie sich die nächste Folie ansehen, befindet sich am selben Patienten eine parasternale Längsachse. Schauen Sie sich die Mitralklappe an. Sie sehen nicht wirklich die beiden Bewegungen, die Sie normalerweise sehen, wenn sich ein Patient im Sinusrhythmus befindet. Sie sehen E und A nicht. Sie sehen nicht, wie sich die Mitralwelle kurz vor der atrialen Systole öffnet, schließt und dann wieder öffnet. Es ist ein regelmäßiger Rhythmus, und ich kann Ihnen garantieren, dass das EKG bei diesem Patienten definitiv eine Sinusaktivität zeigt. Der Sinusrhythmus wird wiederhergestellt, aber die Mitralklappenbewegung korreliert nicht wirklich damit.

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Wenn Sie dasselbe noch einmal betrachten, sehen Sie hier noch einmal die apikale Vierkammeransicht: Schauen Sie sich die Mitralklappe an. Es bewegt sich in der Diastole nicht wirklich zweimal, wie man es im Sinusrhythmus erwarten würde. Es bewegt sich nur einmal. Das EKG kann also Sinus sagen, aber das Echo sagt nicht wirklich, dass die atriale Systole noch wiederhergestellt wurde. Das Echo funktioniert so, als ob sich der Patient noch im Vorhofflimmern befindet.

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Was machen wir? Wir haben das Phänomen einer elektromechanischen Dissoziation. Vielleicht sollten wir uns dem Echo dieses Patienten hinsichtlich seines Füllungsdrucks nähern, als ob er Vorhofflimmern hätte. Ändert das etwas?

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Nun, hier sind die Richtlinien für Vorhofflimmern. ^[2] Isovolumische Relaxationszeit (IVRT): <65 ms. Das wurde an diesem Echo nicht gemessen. Die Verzögerung der Lungenvene: D-Welle <220 ms. Das ist bei den meisten Patienten schwer zu bekommen, und sie haben auch bei diesem Patienten keinen guten Lungenvenendoppler bekommen. E / e 'auf der Septumseite ≥ 11. Ich habe eine laterale. Ich habe kein Septum.

Eine E-Wellen-Verzögerungszeit von <160 ms. Dieser Patient hat eine Verzögerungszeit von 190 ms. Das ist normal. Nach den Richtlinien für Vorhofflimmern sollten die Fülldrücke normal sein.

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Also, was machen wir? Die Verzögerungszeit ist normal. Ich habe kein Septum. Ich habe nur ein seitliches e ', was etwas schwieriger zu beurteilen ist. Aus den Daten, die ich habe, würden Sie denken, dass selbst wenn wir die Richtlinien für Vorhofflimmern anwenden (insbesondere die Verzögerungszeit> 160 ms), die Fülldrücke normal sein sollten. Obwohl der Patient über Atemnot klagt, können wir sagen: "Entspannen Sie sich. Es ist nicht Ihr Herz. Sie haben keine Herzinsuffizienz, weil diese Richtlinien besagen, dass Sie wahrscheinlich keine Herzinsuffizienz haben." Richtig?

Denken Sie daran, dass ein Patient bei einer Vorhofflimmerablation auch einen vorübergehenden Vorhofseptumdefekt (ASD) hat, da für die Ablation eine transseptale Vorhofpunktion erforderlich ist, um von rechts auf die linke Seite des Herzens zugreifen zu können des Herzens.

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Und hier sehen wir die iatrogene ASD in der subkostalen Ansicht. Es ist dieser kleine rote Jet, der zeitweise hereinkommt. Wenn Sie einen Jet auf einem Echo sehen können, können Sie ihn verdoppeln.

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Hier ist ein Dauerstrich-Doppler durch die ASD. Sie können hier sehen, dass in der Spitze der Gradient zwischen dem linken und rechten Atrium 30 mm Hg beträgt.

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Was sagt uns das? Das sagt uns, dass selbst wenn der rechte Vorhofdruck so niedrig wie möglich ist, der LA-Druck hoch sein muss.

Nachricht zum Mitnehmen? Richtlinien funktionieren nicht immer, und um einen sehr berühmten Philosophen zu zitieren: "In der Theorie gibt es keinen Unterschied zwischen Theorie und Praxis. In der Praxis gibt es einen."

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Der berühmte Philosoph, falls einer von Ihnen interessiert ist, ist Yogi Berra. Wie auch immer, nur ein Beispiel dafür, wie Richtlinien Sie in bestimmten Situationen täuschen können. Und nur eine Erinnerung daran, dass Sie manchmal die bei einigen Patienten vorhandenen Befunde nutzen können, um Herzinsuffizienz zu beurteilen oder zu unterscheiden, wenn die Richtlinien nicht unbedingt mit Ihrer klinischen Beurteilung korrelieren.

Vielen Dank, dass Sie sich angemeldet haben. Dies ist Ronald Wharton vom Montefiore Medical Center auf theHeart.org bei Medscape Cardiology. Ich bin froh, dass du zugehört hast und hoffe, es hat dir gefallen.

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