Die physikalische Therapie scheint fast so effektiv zu sein wie die frühe arthroskopische Chirurgie zur Behandlung von nicht-obstruktiven Meniskusrissen bei Erwachsenen mittleren Alters bis zu älteren Erwachsenen, wie eine Studie gezeigt hat.
In einer randomisierten kontrollierten Studie hatten Patienten mit degenerativen, nicht-obstruktiven Meniskusrissen, die einem strukturierten Physiotherapieprogramm (PT) zugeordnet waren, eine ähnliche vom Patienten berichtete Kniefunktion wie Patienten, bei denen während eines Zeitraums von 2 Jahren eine arthroskopische partielle Meniskektomie (APM) durchgeführt wurde.
Die Ergebnisse "stimmen mit dem gegenwärtigen Konsens überein, dass APM nicht die erste Behandlung bei Patienten mittleren Alters und älteren Patienten mit Meniskusrissen sein sollte", schreiben die Forscher.
Victor A. van de Graaf, MD, von der Abteilung für orthopädische Chirurgie, gemeinsame Forschung, OLVG Oosterpark Hospital, Amsterdam, Niederlande, und Kollegen veröffentlichten ihre Ergebnisse online am 2. Oktober in JAMA.
Die Autoren eines begleitenden Leitartikels sind sich einig, dass die Ergebnisse einen strukturierten, nichtoperativen Behandlungsansatz zur Behandlung dieser Knieerkrankung zusätzlich unterstützen. Sie warnen jedoch davor, dass die verschiedenen Fachleute, die mit dem Management von Meniskusrissen befasst sind, eine Änderung der klinischen Praxis erfordern könnten, um einvernehmliche evidenzbasierte Behandlungsrichtlinien zu entwickeln. Dazu gehören Orthopäden, Physiater, Physiotherapeuten, Berufsverbände und Versicherungsunternehmen.
Um die relative Wirksamkeit von PT und APM in dieser Studie zu bewerten, nahmen die Forscher 321 Patienten im Alter von 45 bis 70 Jahren mit degenerativen Meniskusrissen ohne Kniesperre, Instabilität oder schwerer Arthrose auf. Von diesen wiesen sie zufällig 159 zu, um innerhalb von 4 Wochen APM zu erhalten, und 162, um ein PT-Übungsprotokoll zu erhalten, das von einem kniespezialisierten Physiotherapeuten entwickelt wurde. Das PT-Protokoll bestand aus 16 halbstündigen Sitzungen über einen Zeitraum von 8 Wochen, beginnend innerhalb von 2 Wochen nach der Randomisierung. Chirurgische Patienten wurden nur dann an PT überwiesen, wenn sie sich nicht wie erwartet erholten, und PT-Patienten, die nicht die gewünschten Ergebnisse erzielten, konnten ihre PT verlängern oder APM wählen.
Das primäre Ergebnismaß war die vom Patienten gemeldete Kniefunktion in der subjektiven Knieform des International Knee Documentation Committee, die anhand des Ausgangswerts und über einen Zeitraum von 24 Monaten mit einer Nicht-Minderwertigkeitsschwelle von 8 Punkten bewertet wurde. Der Schwellenwert wurde aus einer früheren Studie übernommen, in der die Nichtunterlegenheitsspanne aus einer heterogeneren Meniskusverletzungspopulation geschätzt wurde, "[b] weil ein minimaler klinisch wichtiger Unterschied… für das [International Knee Documentation Committee] nicht in einer Population definiert wurde, die nur aus Patienten besteht mit Meniskusrissen ", so die Ermittler.
Während des 2-Jahres-Follow-up verbesserten sich die mittleren Kniefunktionswerte in der APM-Gruppe um 26, 2 Punkte (von 44, 8 Punkten auf 71, 5 Punkte) und in der PT-Gruppe um 20, 4 Punkte (von 46, 5 Punkten auf 67, 7 Punkte). Der Unterschied zwischen den Gruppen in der primären gemischten Modellanalyse des Gesamteffekts betrug 3, 6 Punkte (97, 5% Konfidenzintervall [CI], −∞ bis 6, 5) zugunsten von APM, das die Nicht-Minderwertigkeitskriterien erfüllte.
Obwohl die Unterschiede zwischen den Gruppen nach 3 Monaten und 6 Monaten ebenfalls eine Nichtunterlegenheit von PT zeigten, zeigten die Autoren nach 12 und 24 Monaten keine Auswirkungen. "Eine längere Nachuntersuchung wird mehr Details über die Auswirkung der Zeit auf die Unterschiede zwischen den Gruppen liefern", schreiben sie.
Zusätzliche explorative Ergebnisse waren Knieschmerzen während der Belastung, allgemeine Gesundheit, Aktivitätsniveau und Schweregrad der Arthrose. Die gemischte Modellanalyse der Gesamteffekte ergab einen Unterschied zwischen den Gruppen von 5, 9 mm (95% CI, 1, 4-10, 3; P = 0, 01) zugunsten von APM für Knieschmerzen während der Belastung, 1, 3 Punkte (95% CI, –0, 2 bis 2, 7; P = 0, 08) zugunsten von APM für die allgemeine Gesundheit, kein signifikanter Unterschied (0, 04 Punkte [95% CI, –0, 3 bis 0, 2; P = 0, 73) für das Aktivitätsniveau und kein signifikanter Unterschied für das Fortschreiten der Arthrose (0, 10 Punkte mehr Progression in der APM-Gruppe; 95% CI, –0, 05 bis 0, 26; P = 0, 18).
Von den zufällig PT zugewiesenen Patienten erhielten 29% eine verzögerte APM, "was zeigt, dass nicht alle Patienten, die ursprünglich mit PT behandelt wurden, mit ihren Ergebnissen zufrieden waren", schreiben die Autoren. "Die post-hoc-Explorationsergebnisse zur Effektmodifikation könnten die zukünftige Forschung zu den Merkmalen von Personen leiten, die möglicherweise weniger wahrscheinlich auf PT ansprechen, um ihre Behandlungsoptionen und ihr funktionelles Ergebnis zu verbessern."
Auf der Grundlage der Studienergebnisse geben die Autoren an, dass PT als Alternative zur Operation bei Patienten mit nicht-obstruktiven Meniskusrissen angesehen werden kann.
Die Autoren des begleitenden Leitartikels, Dr. med. Laith Jazrawi, Dr. med. Heather T. Gold, und Dr. med. Joseph D. Zuckerman von der Abteilung für orthopädische Chirurgie der Medizinischen Fakultät der New York University in New York City, fragen, ob Einschränkungen durch Das Studiendesign beeinträchtigt die Relevanz der Ergebnisse.
"In der Studie wurde ein Nicht-Minderwertigkeits-Studiendesign verwendet, was angemessen ist, da PT gegenüber APM andere Vorteile haben kann, wie z. B. geringere Kosten, nicht-invasive Natur und weniger nachteilige Auswirkungen wie chirurgische Komplikationen. Die Wahl der Nicht-Minderwertigkeitsschwelle oder -marge war suboptimal ", schreiben sie und erklären, dass der Schwellenwert basierend auf einer" sehr unterschiedlichen "Patientengruppe (Alter des älteren Mannes, mehrere chirurgische Eingriffstypen) und einer kürzeren Nachbeobachtungszeit (präoperativer und postoperativer Score des International Knee Documentation Committee nach 12 Monaten vs. 24 Monate).
"Angesichts der Tatsache, dass die aktuelle randomisierte Studie vor und nach der Operation nur einen Unterschied von 5, 8 Punkten bei der nicht angepassten Analyse der Behandlungsabsicht aufwies, verdient der Schwellenwert eine sorgfältige Prüfung und hätte wahrscheinlich niedriger sein müssen, um mehr Vertrauen in die Nichtunterlegenheit zu haben", so die Redakteure vorschlagen. Ungeachtet dieser Einschränkung stimmen sie darin überein, dass die Ergebnisse einen strukturierten nichtoperativen Behandlungsansatz für Meniskusrisse bei degenerativer OA weiter unterstützen. Ferner schreiben sie: "[o] rthopädische Chirurgen sollten den Wert dieses nichtoperativen Ansatzes erkennen und ihn in ihren Behandlungsansatz einbeziehen, mit der Erwartung, dass viele Patienten erfolgreich behandelt werden."
Die Redakteure stimmen auch der Notwendigkeit evidenzbasierter Richtlinien zu, die von einem multidisziplinären Konsortium entwickelt wurden. "Die Richtlinien sollten sich auf das Wohl der Patienten konzentrieren und nicht auf die Ärzte, Therapeuten und andere Gruppen oder Organisationen, die von den verschiedenen Behandlungen für degenerative Meniskusrisse profitieren können", schreiben sie.
Diese Studie wurde von der niederländischen Organisation für Gesundheitsforschung und -entwicklung, der Krankenversicherung Zilverenkruis und der Stiftung für medizinische Forschung der OLVG, Amsterdam, finanziert. Mehrere Autoren der Studie legen mehrere finanzielle Beziehungen zu mehreren pharmazeutischen, biomedizinischen und Forschungsorganisationen offen. Die vollständige Liste der Angaben finden Sie auf der Website der Zeitschrift. Gold ist Präsident der Gesellschaft für medizinische Entscheidungsfindung. Die übrigen Redakteure haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
JAMA. Online veröffentlicht am 2. Oktober 2018. Artikel-Volltext, redaktioneller Auszug
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