Lesen Sie die Wörter "Neger", "Schwarze", "Blues" und "Rhythmus". Bewerten Sie dann einen schwarzen Patienten. Wenn Sie wie die Kliniker sind, die an einer klassischen Studie über unbewusste Voreingenommenheit teilgenommen haben [1], werden Sie sich eine weniger günstige Meinung über den Patienten bilden, als wenn Sie die Wörter "Wasser", "dann", "ungefähr" und "gelesen" hätten "Dinge."
Das Ergebnis ist eines von vielen, die rassistische Vorurteile unter US-Ärzten aufdecken. Obwohl diese Studie 1999 durchgeführt wurde, gibt es keine Anzeichen dafür, dass sich die Situation verbessert hat. Tatsächlich können die Unterschiede in der orthopädischen Versorgung ethnischer Minderheiten tatsächlich zunehmen, und einige Forscher glauben, dass Voreingenommenheit ein Teil des Problems sein könnte.
"Wir wissen, dass die Krankheitslast ebenso hoch ist, und dennoch ist der Einsatz orthopädischer Verfahren bei rassischen und ethnischen Minderheiten viel geringer", sagt Dr. Jasvinder Singh, MPH, Professor für Medizin und Epidemiologie an der Universität von Alabama in Birmingham. Wer hat das Problem untersucht.
Die Statistiken sind auffällig. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Schwarze weniger häufig Gelenkersatz erhalten als Weiße mit denselben Bedingungen. [2] Selbst wenn sie Hüftprothesen bekommen, erhalten schwarze Patienten weniger Hilfe bei der Rehabilitation. [3] Auch die Rückübernahme-, Sterblichkeits- und Komplikationsraten im Krankenhaus sind bei Schwarzen nach vielen Endoprothesen erhöht. [4] Eine Studie zum Knie- und Hüftgelenksersatz ergab, dass Hispanics 64% häufiger an Infektionen erkranken als Weiße. [5]
Ähnliche Unterschiede treten auf, unabhängig davon, ob Forscher Hüften, Knie, Knöchel, Ellbogen oder Schultern betrachten. Und sie sind nicht auf Gelenke beschränkt. Hispanics mit langen Knochenbrüchen, zumindest in einem Lehrkrankenhaus, erhielten halb so häufig Schmerzmittel wie Weiße. [6]
Forscher haben ähnliche Unterschiede in der Gesundheitsversorgung festgestellt, die Frauen, Kinder, ältere Menschen, behinderte Menschen, Arme, Gefangene, Lesben und Schwule, Transgender und einige religiöse Gruppen betreffen [7], obwohl nicht für alle diese Gruppen Statistiken als orthopädisch verfügbar sind Patienten.
Studien haben zumindest seit den 1980er Jahren auf solche Unterschiede im Gesundheitswesen hingewiesen, und auf Anweisung des Kongresses im Jahr 2002 veröffentlichte das Institute of Medicine (IOM) einen buchlangen Bericht über die Ursachen und möglichen Lösungen. [7]
Die jüngsten Analysen zeigen jedoch, dass die Unterschiede in den Jahren nach dem IOM-Bericht bestehen blieben oder sich sogar vergrößerten. [5] Beispielsweise war die Wahrscheinlichkeit, dass Schwarze, die von Medicare abgedeckt werden, 1991 einen Knieersatz erhielten, um 36% geringer als bei Weißen im Jahr 1991. Im Jahr 2008 war die Wahrscheinlichkeit, dass sie einen Knieersatz erhielten, um 40% geringer. [8]
Im Bundesstaat New York stieg die altersbereinigte Inzidenz der gesamten Schulterarthroplastik bei weißen Männern von 1, 07 pro 100.000 in den Jahren 1990–1994 auf 5, 52 in den Jahren 2005–2009, was einem Anstieg von 417, 15% entspricht, den Forscher auf Verbesserungen des Verfahrens zurückführten. [8] Aber schwarze Männer blieben größtenteils vom Zug fern: Die Inzidenz des Verfahrens in dieser Gruppe begann mit 0, 15 viel geringer und stieg nur auf 0, 72, was einem Anstieg von 382, 08% im gleichen Zeitraum entspricht.
Was könnte diese Rassenlücke erklären?
"Es könnte viele Gründe dafür geben", sagt Dr. Joseph Zuckerman, Professor für orthopädische Chirurgie an der New York University und Mitautor der Schulterarthroplastikstudie des Staates New York. Er erwähnte den Zugang zur Pflege, einschließlich des Versicherungsschutzes, und Unterschiede in der Art und Weise, wie ethnische Gruppen medizinische Versorgung suchen.
Die Unterschiede bestehen in jedem Teil des Landkreises. Einkommen, Alter, Bildung, Beschäftigung, Komorbiditäten und Versicherungen können einen Teil der Unterschiede ausmachen, aber nicht alle. Beispielsweise ergab eine Studie mit Medicare-Daten nach Anpassung an Alter und Einkommen, dass die Inzidenz von Knieersatz bei schwarzen Männern immer noch nur 36% der Rate bei weißen Männern betrug. [5]
Der Versicherungsschutz zeigt ein kompliziertes Bild. Während bei nicht versicherten Personen die Wahrscheinlichkeit eines Knieendoprothesen geringer ist, war die Wahrscheinlichkeit, dass Personen mit Medicaid zusätzlich zu Medicare behandelt werden, höher als bei Personen mit Medicare allein.
Als Forscher der Boston University Einkommen, Alter, körperliche Funktion, Bildung, Beschäftigung, Krankheitslast und Versicherungsschutz untersuchten, stellten sie fest, dass all diese Faktoren die Inzidenz eines vollständigen Knieersatzes beeinflussten. [9] Zusammen haben sie die Unterschiede zwischen weißen Frauen und hispanischen Männern und Frauen sowie zwischen weißen Frauen und schwarzen Frauen fast vollständig beseitigt. Bereinigt um all diese Faktoren verringerte sich die Disparität bei schwarzen Männern jedoch nur geringfügig: von einer um 54% geringeren Inzidenz auf eine um 44% geringere Inzidenz im Vergleich zu weißen Männern.
Sind orthopädische Chirurgen rassistisch voreingenommen?
Könnte dies bedeuten, dass orthopädische Chirurgen gegen schwarze Männer voreingenommen sind? Dr. Zuckerman lehnt diesen Gedanken ab. "Ich glaube nicht, dass es ein Problem ist", sagt er. "Ich denke, wenn im Bundesstaat New York ein Patient in die Arztpraxis kommt und einen Schulterersatz benötigt, wird er angeboten."
Die Realität kann komplizierter sein. Um festzustellen, ob Hausärzte gegen schwarze Männer voreingenommen waren, führten Forscher in Virginia 543 Ärzten der Inneren und Familienmedizin einen impliziten Assoziationstest durch. [10] In diesem Test wurden die Teilnehmer zeitlich festgelegt, da sie Bilder von schwarzen oder weißen Männern mit positiven oder negativen Worten wie "wunderbar" oder "schrecklich", "Physiotherapie nehmen" oder "Physiotherapie ablehnen" assoziierten. Sie fanden heraus, dass Ärzte die schwarzen Männer schneller mit negativen Worten und die weißen Männer mit positiven Worten assoziierten als umgekehrt.
Um die Voreingenommenheit dieser Teilnehmer weiter zu untersuchen, befragten die Forscher aus Virginia die Ärzte zu ihrer Voreingenommenheit und stellten fest, dass sie dies anerkannten. Die Ärzte berichteten, dass sie sich gegenüber weißen Patienten warmherziger fühlten als gegenüber schwarzen und dass weiße Patienten kooperativer waren. Die Ärzte sagten jedoch auch, dass diese Gefühle die von ihnen verschriebenen Behandlungen nicht beeinträchtigten.
Die Studie langweilte sie. Bei Vignetten mit Patienten, die bis auf die Rasse, wie auf einem Foto angegeben, identisch waren, gab es keinen Unterschied in der Wahrscheinlichkeit, dass die Ärzte diese hypothetischen Patienten zum Knieersatz überweisen würden.
In ähnlicher Weise ergab eine Veterans Affairs-Studie [11], dass orthopädische Chirurgen in diesem System weniger wahrscheinlich schwarze Patienten als weiße Patienten mit Arthrose zum Knie- oder Hüftersatz überweisen. Die Ungleichheit in der Veterans Affairs-Studie verschwand, als sich die Forscher an die Präferenzen für Operationen anpassten, die die Patienten vor dem Besuch der Chirurgen äußerten.
Und Schwarze äußern im Durchschnitt andere Ansichten zur Operation als Weiße. Eine Pennsylvania-Studie [12] an Menschen mit Knie-Arthrose ergab, dass 24% der Schwarzen eine geringe Erwartung für eine Gelenkersatzoperation hatten, verglichen mit 15% der Weißen. Die Forscher aus Pennsylvania stellten jedoch fest, dass der Einfluss dieses Unterschieds auf die Unterschiede in der Häufigkeit von Operationen minimal war.
Zusammengenommen scheinen diese Studien jede mögliche Erklärung für die Ungleichheit in der orthopädischen Versorgung zwischen Schwarzen und Weißen auszuschließen.
Das Problem kann jedoch nur auf eine Kombination aus Patientenpräferenz und Anbietervoreingenommenheit zurückzuführen sein. Die Forscher aus Pennsylvania stellten die Theorie auf, dass schwarze Menschen möglicherweise "keinen Zugang zu genauen Informationen" über Knieoperationen haben, weil weniger Menschen in ihren sozialen Netzwerken erfolgreiche Erfahrungen mit der Operation hatten, die sie teilen konnten. Mit anderen Worten, sie stehen einer Operation möglicherweise skeptisch gegenüber, noch bevor sie ihre Chirurgen treffen.
Auf der anderen Seite können Ärzte möglicherweise ihre Vorurteile außer Kraft setzen, um eine Empfehlung für einen Gelenkersatz abzugeben. Möglicherweise können sie die Empfehlung jedoch nicht effektiv an Patienten weitergeben, deren Hintergrund sich stark von ihrem eigenen unterscheidet.
Beobachten Sie, was Sie sagen und wie Sie es sagen
Die IOM-Forscher führten in diesem Fall ein extremes Beispiel für einen mit Diabetes diagnostizierten Patienten an. "Ich muss dieses Rezept für diese Pillen schreiben", sagte ein weißer Arzt zu einem schwarzen Patienten, "aber Sie werden sie nie einnehmen und Sie werden zurückkommen und mir sagen, dass Sie immer noch Schweinefüße und alles essen." Es ist schwer vorstellbar, dass ein Patient der Empfehlung eines Arztes in diesem Sinne vertraut.
Obwohl nicht jedes Beispiel so extrem ist, könnten solche abstoßenden Botschaften subtiler mit Körpersprache, Wortwahl und Tonfall vermittelt werden. Oder sie drücken sich einfach so aus, dass Patienten mit unterschiedlichem Hintergrund sie nicht verstehen können.
Angesichts dieses komplexen Netzes miteinander verbundener Faktoren, die zur Ungleichheit in der orthopädischen Versorgung beitragen, empfehlen Dr. Daryll C. Dykes vom Twin Cities Spine Center in Minneapolis, Minnesota, und Dr. Augustus A. White III von der Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, a vielschichtiger Ansatz, um es anzugehen. [2]
Sie fordern eine Aufklärung der Öffentlichkeit, um das Wissen der Patienten über den Zugang zur Versorgung, die Teilnahme an medizinischen Entscheidungen und die Umsetzung medizinischer Pläne zu verbessern. Gleichzeitig möchten sie, dass Anbieter, Krankenhäuser, Zahler und Aufsichtsbehörden geschult werden, um sich kultureller Unterschiede bewusster zu werden und bereit und in der Lage zu sein, sich an sie anzupassen.
In der Zwischenzeit wünscht sich Dr. Singh mehr Forschung zu den Ursachen der Ungleichheit. "Wenn wir mehr Licht ins Dunkel bringen und herausfinden können, wie wir diese Operation allen Amerikanern unabhängig von Alter, Rasse oder Geschlecht zugänglich machen können, wird dies meiner Meinung nach einen großen Beitrag dazu leisten, Menschen mit Behinderungen und Leiden die beste Behandlung zur Verfügung zu stellen." und die schlechte Lebensqualität haben."
