Das Absetzen von biologisch krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (bDMARDs) bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) vor einem Hüft- oder Kniegelenkersatz kann das postoperative Infektionsrisiko erhöhen, wenn es zu einer verstärkten Verwendung von Glukokortikoiden (GCs) zur Bekämpfung von Krankheitsschüben führt, so eine Studie.
In den Richtlinien wird empfohlen, bDMARDs abzubrechen, bevor Patienten mit RA einen Hüft- oder Knieersatz erhalten. Die Forscher sagen jedoch, dass weitere Untersuchungen erforderlich sind, um festzustellen, ob das Absetzen von bDMARDs tatsächlich die Ergebnisse verbessert.
Die Autoren schreiben: "[P] Patienten mit RA, die vor der totalen Hüft- oder Knieendoprothese mit verschiedenen bDMARDs behandelt werden, weisen ähnliche postoperative Infektions- und Rückübernahmeraten auf. Die Verwendung von Glukokortikoid ist auch bei geringen Dosen stark mit dem Risiko einer postoperativen Infektion verbunden. Minimierung der Glukokortikoid-Exposition zuvor Chirurgie sollte ein Hauptaugenmerk des perioperativen Medikamentenmanagements sein."
Die Studie von Dr. Michael D. George von der Perelman School of Medicine der University of Pennsylvania in Philadelphia und Kollegen wurde online am 20. Mai in den Annals of Internal Medicine veröffentlicht.
Die Verwendung selbst bescheidener GC-Dosen vor der Operation (5 - 10 mg / Tag) war im Vergleich zu keiner GC-Anwendung mit einem 30% höheren postoperativen Risiko verbunden, dass RA-Patienten innerhalb von 30 Tagen nach Gelenkersatz oder wegen einer Infektion ins Krankenhaus eingeliefert wurden für Gelenkprotheseninfektionen (PJI) innerhalb eines Jahres nach der Operation. GC-Dosen> 10 mg / Tag verdoppelten das postoperative Risiko. Es gab keine wesentlichen Unterschiede im postoperativen Risiko im Zusammenhang mit der Anwendung verschiedener biologischer Therapien.
In einem verknüpften Leitartikel stellen Dr. Bheeshma Ravi und Dr. Gillian Hawker von der Universität von Toronto, Ontario, Kanada, fest, dass die Analyse nicht feststellen konnte, ob eine biologische Therapie per se das Risiko erhöht, da die Studie keine Gruppe von Patienten, die eine nichtbiologische Therapie erhielten und weil die Autoren Patienten, für die Biologika vor der Operation zurückgehalten worden waren, nicht von Patienten unterscheiden konnten, die weiterhin Biologika einnahmen.
"Ein offensichtliches Problem beim Zurückhalten biologischer Therapien in der perioperativen Phase besteht darin, dass dies zu einem RA-Aufflackern führen kann, was eine Erhöhung der Glukokortikoid-Dosierung erforderlich macht. Angesichts der starken Beziehung zwischen der Glukokortikoid-Therapie und dem Risiko für postoperative Infektionen, die in dieser und anderen Studien festgestellt wurde, sind zusätzliche Untersuchungen erforderlich Es ist gerechtfertigt, den Managementansatz zu bestimmen, der mit dem geringsten Risiko für schwerwiegende postoperative Infektionen verbunden ist ", schreiben Ravi und Hawker.
George und Kollegen verwendeten Daten aus den Verwaltungsdatenbanken Medicare und Truven MarketScan, um das postoperative Infektionsrisiko bei fast 10.000 Patienten mit RA nach primärer oder revidierter Knie- oder Hüftendoprothetik zu vergleichen.
Die Patienten wurden vor der Operation mit Abatacept (Orencia, Bristol-Myers Squibb), Adalimumab (mehrere Marken), Etanercept (mehrere Marken), Infliximab (mehrere Marken), Rituximab (mehrere Marken) oder Tocilizumab (Actemra, Genentech) behandelt. Zusätzlich zum bDMARD hatten 43, 0% der Patienten GCs erhalten, und 45, 6% hatten innerhalb von 90 Tagen vor der Operation Methotrexat erhalten. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 65, 1 Jahre, 83, 0% der Patienten waren Frauen und 89, 5% der Eingriffe waren primär. Nur 3, 9% der Patienten hatten GC-Dosen> 10 mg / Tag erhalten (Median 12, 1 mg / Tag).
Die primären Ergebnisse waren Infektionen, die innerhalb von 30 Tagen nach der Operation ins Krankenhaus eingeliefert werden mussten, und PJI innerhalb eines Jahres nach der Operation. Die Forscher bewerteten vergleichende Risiken im Zusammenhang mit Biologika und mit unterschiedlichen Dosen von GCs.
Ravi und Hawker kommentieren, dass die meisten dieser Endoprothesen in Krankenhäusern mit "geringem Volumen" durchgeführt wurden. In nur 5, 8% der Krankenhäuser in der Medicare-Datenbank wurden mehr als 10 Eingriffe pro Jahr durchgeführt.
Die Forscher sagen, dass zu wenige Patienten mit Rituximab oder Tocilizumab behandelt wurden, um genaue Risikoschätzungen zu ermöglichen, aber dass für die anderen vier Biologika das vorhergesagte Risiko für Krankenhausinfektionen zwischen 8, 16% und 9, 57% lag. Die prognostizierte kumulative 1-Jahres-Inzidenz von PJI lag zwischen 2, 12% und 2, 81%. Bei GCs war das vorhergesagte Risiko dosisabhängig. Für Medicare-Patienten betrug das vorhergesagte Infektionsrisiko, das einen Krankenhausaufenthalt erforderte, 8, 10% ohne GCs, 9, 44% für GCs bei Dosen ≤ 5 mg / Tag, 10, 14% für GCs bei Dosen> 5 - 10 mg / Tag und 17, 23% für Dosen> 10 mg / Tag. Die prognostizierte kumulative PJI-Inzidenz für ein Jahr betrug 2, 63% für Dosen ≤ 5 mg / Tag, 2, 70% für Dosen> 5 - 10 mg / Tag und 4, 82% für Dosen> 10 mg / Tag.
"In dieser Studie an Patienten mit RA mit elektiver Hüft- oder Knieendoprothetik stellten wir fest, dass die Raten schwerer postoperativer Infektionen und 30-Tage-Rückübernahme zwischen Biologika ähnlich waren. Glukokortikoide waren jedoch mit einem dosisabhängigen Anstieg des postoperativen Risikos verbunden Ergebnisse mit einem höheren Risiko, selbst bei bescheidenen Dosen von Glukokortikoiden, was darauf hindeutet, dass die Begrenzung von Glukokortikoiden ein Schwerpunkt des perioperativen Managements sein sollte ", erklären die Forscher.
Sie stellen fest, dass die jüngsten Richtlinien zwar die Vermeidung von Dosen über 20 mg / Tag empfehlen, diese Studie jedoch darauf hinweist, dass das postoperative Risiko selbst bei Dosen von 5 bis 10 mg / Tag erhöht ist.
Die Anwendung von Methotrexat war nicht mit einem erhöhten postoperativen Risiko verbunden.
Ravi und Hawker betonen, dass diese Studie die Frage nicht löst, ob das Zurückhalten biologischer Therapien in der perioperativen Phase das Gesamtrisiko der Patienten für Infektionskomplikationen verringert. Sie schreiben: "Stattdessen liefert es erneut überzeugende Beweise für das erhebliche Risiko für schwerwiegende postoperative Infektionen im Zusammenhang mit der Verwendung von Glukokortikoid. Es besteht ein kritischer Forschungsbedarf, um die Risiken und Vorteile des Zurückhaltens von Biologika zur Optimierung der Patientenergebnisse aufzuklären."
Die Studie wurde von Bristol-Myers Squibb unterstützt. George berichtet, dass er außerhalb der eingereichten Arbeiten persönliche Gebühren von Bristol-Myers Squibb und AbbVie erhalten hat. Die relevanten finanziellen Beziehungen der Mitautoren sind im Originalartikel aufgeführt. Die Redakteure Ravi und Hawker haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Ann Intern Med. Online veröffentlicht am 21. Mai 2019. Volltext, Editorial
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