SAN FRANCISCO - Die Realität der Behandlung mit anti-vaskulärem endothelialem Wachstumsfaktor (Anti-VEGF) bei neovaskulärer altersbedingter Makuladegeneration, die in der US-amerikanischen Augenheilkundepraxis beobachtet wird, bleibt laut den Ergebnissen einer neuen Analyse weit hinter dem Versprechen klinischer Studienergebnisse zurück.
"In der realen Welt geht es den Patienten schlecht", sagte Dr. Thomas Ciulla gegenüber Medscape Medical News. "Es ist sehr besorgniserregend. Es muss einen besseren Weg geben, um die Augengesundheit dieser Patienten anzugehen."
Die Analyse von 750.000 Patienten ist die erste große Studie in den USA mit Anti-VEGF-Ergebnissen außerhalb randomisierter, kontrollierter klinischer Studien und spiegelt die Ergebnisse ähnlicher europäischer Studien wider, sagte er.
Dr. Ciulla von der Indiana School of Medicine in Indianapolis und Mitarbeiter der Ophthotech Corporation präsentierte die Ergebnisse hier auf der Jahrestagung 2016 der American Society of Retina Specialists (ASRS).
In klinischen Studien haben drei Anti-VEGF-Behandlungen - Ranibizumab (Lucentis, Genentech), Bevacizumab (Avastin, Genentech) und Aflibercept (Eylea, Regeneron Pharmaceuticals) - dramatische Ergebnisse erzielt. Beispielsweise erhielten in der MARINA-Studie Patienten, die monatliche Injektionen von 0, 5 mg Ranibizumab erhielten, innerhalb von 12 Monaten einen Mittelwert von 7, 2 Sehbuchstaben.
Patienten und Ärzte stehen jedoch außerhalb der verdünnten Atmosphäre dieser Studien vor größeren Herausforderungen, sagte Dr. Ciulla.
Es ist sehr besorgniserregend. Es muss einen besseren Weg geben, um die Augengesundheit dieser Patienten anzugehen. Dr. Thomas Ciulla
"Die Injektionen sind nicht die bequemsten der Welt", erklärte er. "Viele Patienten sind älter", und viele haben Komorbiditäten, die es schwierig machen können, einen Termin zu vereinbaren. "Oft muss sich ein erwachsenes Kind frei nehmen, um Termine zu vereinbaren.
"Es ist fast ein Kapazitätsproblem für Arztpraxen, weil so viele Babyboomer an Makuladegeneration leiden", fügte er hinzu.
Um zu sehen, wie gut es diesen Patienten ging, verwendeten Dr. Ciulla und seine Kollegen Daten aus dem Vestrum Health Retina Research Dataset.
Um in die Datenbank aufgenommen zu werden, mussten die Patienten in den ersten 4 Monaten zwischen Januar 2011 und Juli 2013 mindestens 3 Monate lang Anti-VEGF-Injektionen erhalten haben.
Das Durchschnittsalter der Patienten betrug bei der Erstvorstellung 82 Jahre. Etwa 70% erhielten Bevacizumab. Von den verbleibenden 30% erhielten die Hälfte Aflibercept und die andere Hälfte Ranibizumab, berichtete Dr. Ciulla.
Im Allgemeinen unterschieden sich die Ergebnisse zwischen den drei Arzneimitteln nicht.
Die Forscher teilten die Patienten in drei Kohorten ein: 97 mit Aufzeichnungen, die bis zu 6 Monaten verfügbar waren, jedoch nicht darüber hinaus; 195 mit Aufzeichnungen bis zu 12 Monaten, jedoch nicht darüber hinaus; und 1921 mit Aufzeichnungen, die bis zu mindestens 24 Monaten verfügbar sind. Darüber hinaus schichteten die Forscher die Patienten nach der Grundschärfe.
Die 24-Monats-Kohorte schnitt am besten ab, ebenso wie diejenigen mit der schlechteren Sehschärfe zu Studienbeginn.
Tabelle. Änderung in EDTRS-Briefen
| Grundschärfe | 6-Monats-Kohorte | 12-Monats-Kohorte | 24-Monats-Kohorte |
| +8, 9 | +19, 9 | ||
| -4.6 | -1.3 | +2, 6 | |
| -1, 9 | -5.6 | -1.2 | |
| -5.2 | -4, 5 | -5.2 |
Ein Grund, warum es den Patienten schlechter ging als den Patienten in klinischen Studien, ist, dass sie weit weniger Injektionen erhielten, sagte Dr. Ciulla.
Die 6-Monats-Kohorte erhielt durchschnittlich 5, 4 Injektionen, die 12-Monats-Kohorte 7, 3 und die 24-Monats-Kohorte 12, 1. Im Gegensatz dazu haben Patienten in klinischen Studien typischerweise eine Injektion pro Monat erhalten.
"Ein Punkt zum Mitnehmen ist, dass wir den Patienten gegenüber ehrlich sein müssen, dass häufigere Injektionen wahrscheinlich zu einem besseren Ergebnis führen", sagte Dr. Ciulla.
Dies ist wahrscheinlich typisch für das, was in den Vereinigten Staaten geschieht, fügte er hinzu und zitierte eine kürzlich durchgeführte Umfrage unter ASRS-Mitgliedern, bei der festgestellt wurde, dass nur 1, 5% ihre Patienten monatlich injizieren, unabhängig von Flüssigkeit oder Untersuchungen.
Der größte Anteil, 64, 8%, behandelt, bis die Patienten mit der optischen Kohärenztomographie trocken sind, und erweitert dann ein Protokoll, das als "Treat-and-Extend" bekannt ist. Andere behandeln "nach Bedarf" oder verwenden eine Kombination aus "nach Bedarf" und "Behandeln und Erweitern".
Es ist nicht überraschend, dass es den Patienten mit der besten Sehschärfe zu Studienbeginn schlechter ging; Sie hatten am meisten zu verlieren, sagte Dr. Ciulla.
"Wenn Ihre Vision zu Beginn gut ist, werden wir Sie nicht besser machen. Aber wenn Ihre Vision schlecht ist, können wir sie manchmal verbessern."
Es sei jedoch daran erinnert, dass Patienten mit gutem Sehvermögen noch mehr Sehvermögen verlieren würden, wenn sie keine Anti-VEGF-Behandlung erhalten würden, betonte er. Patienten in der MARINA-Studie, die Scheininjektionen erhielten, verloren innerhalb eines Jahres 10, 4 Buchstaben.
Bei der Untersuchung der 6-Monats- und 12-Monats-Kohorten vermuteten die Forscher, dass diese Patienten im Durchschnitt einen Abwärtstrend aufwiesen, bevor sie nicht mehr zur Behandlung zurückkehrten.
Dieser Befund könnte für klinische Studien von Bedeutung sein, sagte Dr. Ciulla, da er darauf hindeutet, dass Patienten mit einigen der niedrigsten Werte vor Abschluss der Studien abbrechen, was die Endergebnisse verzerren könnte.
Die Ergebnisse dieser realen Studie sind angesichts der Ergebnisse europäischer Studien und der Herausforderungen, denen sich Ärzte und Patienten unter alltäglichen Umständen gegenübersehen, keine Überraschung, sagte Dr. Jeff Heier, Co-Präsident und medizinischer Direktor von Ophthalmic Consultants von Boston.
"Viele Kliniker hoffen, dass Treat-and-Extend eine Brücke oder ein Kompromiss zwischen monatlicher Therapie und PRN mit weniger aggressiver Überwachung sein wird", sagte er gegenüber Medscape Medical News.
"Es gibt einige Studien mit anfänglich vielversprechenden Ergebnissen. Die Behandlung und Erweiterung muss jedoch noch genauer untersucht werden, wenn wir die Ergebnisse erreichen wollen, die viele von uns in klinischen Studien gesehen haben."
Er sagte, Kliniker sollten jeden Patienten als Individuum behandeln und zwischen Regimen und manchmal sogar zwischen verschiedenen Medikamenten wählen.
Dr. Ciulla ist Mitarbeiterin von Ophthotech. Dr. Heier ist Berater für und hat Forschungsunterstützung von Regeneron und Genentech erhalten.
Jahrestagung 2016 der American Society of Retina Specialists (ASRS). Präsentiert am 10. August 2016.
