LAS VEGAS - Ranibizumab, ein VEGF-Hemmer (Vascular Endothelial Growth Factor), der Teil des bestehenden Rüstzeugs für Netzhautspezialisten ist, könnte nach neuen Untersuchungen der erste größere Behandlungsfortschritt seit 40 Jahren bei proliferativer diabetischer Retinopathie sein.
In der Protokoll-S-Studie ergaben Injektionen von Ranibizumab über einen Zeitraum von 2 Jahren ein überlegenes Sehvermögen und verringerten die Inzidenz von diabetischem Makulaödem und peripherem Gesichtsfeldverlust im Vergleich zur panretinalen Photokoagulation, der Standardbehandlung für proliferative diabetische Retinopathie.
"Die panretinale Photokoagulation war in den letzten 4 Jahrzehnten bei proliferativer diabetischer Retinopathie wirksam", sagte Dr. med. Jeffrey G. Gross, Vorsitzender der Studie, die von der Diabetic Retinopathy Clinical gesponsert wurde Forschungsnetzwerk (DRCDnet).
Dr. Gross vom Carolina Retina Center in Columbia, South Carolina, fügte hinzu, dass Ranibizumab "für einige Patienten der bevorzugte Ansatz für die Erstbehandlung" sein könnte.
Die Ergebnisse der Studie wurden hier auf der Jahrestagung 2015 der American Academy of Ophthalmology (AAO) vorgestellt und gleichzeitig online am 13. November in JAMA veröffentlicht.
Photokoagulation "inhärent destruktiv"
Eine proliferative diabetische Retinopathie führt in den USA bei 12.000 bis 24.000 Personen pro Jahr zur Erblindung, berichtete Dr. Gross. Die panretinale Photokoagulation ist die Standardbehandlung zur Verringerung von schwerem Sehverlust, hat jedoch ihre Nachteile.
"Die panretinale Photokoagulation verringert das Risiko eines schweren Sehverlusts erheblich, ist jedoch von Natur aus destruktiv. Sie kann einen Verlust des peripheren Gesichtsfelds und des Nachtsichtvermögens verursachen und das bereits bestehende diabetische Makulaödem verschlimmern", sagte Dr. Gross während seiner Präsentation.
"Es ist auch nicht perfekt. Bei 5% der Patienten tritt immer noch ein schwerer Sehverlust auf (schlimmer als 5/200 bei zwei aufeinander folgenden Besuchen)", fügte er hinzu.
"Anti-VEGF verringert, wenn es bei diabetischem Makulaödem verabreicht wird, das Risiko einer Verschlechterung der diabetischen Retinopathie und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung der Retinopathie", bemerkte er.
Studiendetails
Um Ranibizumab bei Patienten mit proliferativer diabetischer Retinopathie zu bewerten, führten die Forscher eine multizentrische Studie mit 55 Stellen durch, um festzustellen, ob die Sehschärfe unter Verwendung von Ranibizumab der Behandlung mit panretinaler Photokoagulation nach 2 Jahren nicht unterlegen war. Der Nicht-Minderwertigkeitsspielraum betrug 5 Buchstaben in der Bewertung der Sehschärfe; Ein Unterschied von mehr als 5 Buchstaben wurde als klinisch wichtiger Unterschied beurteilt.
Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die Wirkung von Ranibizumab auf das Sehvermögen während des gesamten Follow-up, der Verlust des peripheren Sehvermögens, die Entwicklung eines Makulaödems und die Inzidenz einer Vitrektomie.
Die Studie umfasste 305 Erwachsene (394 Augen) mit proliferativer diabetischer Retinopathie. Augen mit oder ohne zentral betroffenem diabetischem Makulaödem waren förderfähig. Ungefähr ein Viertel jeder Behandlungsgruppe hatte ein diabetisches Makulaödem mit Sehschärfeverlust zu Studienbeginn.
Einzelne Augen erhielten nach dem Zufallsprinzip eine panretinale Photokoagulation (n = 203) oder 0, 5 mg Ranibizumab (n = 191). Die Photokoagulation wurde in ein bis drei Besuchen abgeschlossen; Ranibizumab wurde durch intravitreöse Injektion bei Studienbeginn und danach alle 4 Wochen auf der Grundlage eines strukturierten Nachbehandlungsprotokolls verabreicht.
Wenn die Größe oder Menge der Neovaskularisation nach der anfänglichen panretinalen Photokoagulation zunahm, konnten zusätzliche Injektionen verabreicht werden; Dies wurde für 45% dieser Gruppe durchgeführt.
Ranibizumab wirkt auf mehrere Endpunkte
Die mittlere Verbesserung des Visusbuchstaben-Scores nach 2 Jahren betrug +2, 8 in der Ranibizumab-Gruppe gegenüber +0, 2 in der Photokoagulationsgruppe, was einer Differenz von +2, 2 entspricht (P <0, 001 für Nichtunterlegenheit). Die mittlere Änderung des Visusbuchstaben-Scores über einen Zeitraum von 2 Jahren (Fläche unter der Kurve) betrug +4, 5 für die Ranibizumab-Gruppe im Vergleich zu –0, 3 für die PRP-Gruppe, was einer mittleren Differenz von +4, 2 entspricht (P <0, 001)..
Bei Augen mit diabetischem Makulaödem zu Studienbeginn unterschied sich die mittlere Veränderung der Sehschärfe zwischen der Ranibizumab- und der Photokoagulationsgruppe um +3, 0; Bei Augen ohne Makulaödem zu Studienbeginn unterschied sich der Mittelwert um +1, 4, wobei beide Unterschiede Ranibizumab begünstigten.
Zusätzlich zur panretinalen Photokoagulation erhielten 35% der Laserbehandlungsgruppe zu Studienbeginn Ranibizumab gegen diabetisches Makulaödem und weitere 18% innerhalb von 2 Jahren nach der Studie wegen Makulaödem, berichten die Autoren der Studie.
Die Ergebnisse legen nahe, dass Ranibizumab möglicherweise vor der Entwicklung neuer Makulaödeme geschützt war, die bei 9% der Ranibizumab-Gruppe und 28% der Lasergruppe beobachtet wurden (P <0, 001). Darüber hinaus hatte die Lasergruppe einen stärkeren Verlust des peripheren Gesichtsfeldes (P <0, 001) und erforderte mehr Vitrektomien (P <0, 001).
Nur wenige Patienten (6%) in der Ranibizumab-Gruppe benötigten während der Studie eine panretinale Photokoagulation. Es wurde "selten wegen Sinnlosigkeit oder Misserfolg gegeben", sagte Dr. Gross.
Darüber hinaus wurden bis auf einen Fall von Endophthalmitis in der Ranibizumab-Kohorte keine systemischen Sicherheitsbedenken in Bezug auf Ranibizumab festgestellt. Die Photokoagulationsgruppe erfuhr mehr Entzündungen, einen größeren Bedarf an Kataraktoperationen und einen Anstieg des Augeninnendrucks.
Ob die Ergebnisse mit 0, 3 mg Ranibizumab oder mit Bevacizumab oder Aflibercept ähnlich wären, sei derzeit nicht bekannt, fügte Dr. Gross hinzu.
Wirkung des diabetischen Makulaödems auf die Behandlung
Dr. Gross diskutierte die möglichen Auswirkungen eines diabetischen Makulaödems zu Beginn der Behandlung der diabetischen Retinopathie.
"Wenn ein diabetisches Makulaödem vorliegt und eine Behandlung mit einem Anti-VEGF-Mittel geplant ist, kann in den meisten Fällen eine panretinale Photokoagulation nicht erforderlich sein, vorausgesetzt, der Patient muss die Nachsorge einhalten", sagte er. Wenn kein Makulaödem vorliegt, ist Ranibizumab bei der Aufrechterhaltung der Sehfunktion wirksamer, aber Kosten, Compliance und Patientenpräferenz sollten berücksichtigt werden, fügte er hinzu.
Die Sitzungsteilnehmerin Jennifer K. Sun, Associate Professor für Augenheilkunde an der Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, sagte, dass für die meisten Patienten mit Makulaödem zu Studienbeginn "Anti-VEGF eine Erstbehandlung ist".
Auf der Grundlage der Studienergebnisse fügte sie hinzu: "Ich fühle mich sehr wohl, wenn ich mit Ranibizumab beginne, solange ich einen ziemlich konformen Patienten habe, der nicht viel Neovaskularisation aufweist. Ich würde dies fortsetzen, bis das diabetische Makulaödem abgeklungen ist." bewerten, ob die Anti-VEGF-Behandlung fortgesetzt oder die Photokoagulation eingeleitet werden soll.
Neil M. Bressler, MD, sagte für den Hochrisikopatienten ohne Makulaödem zu Studienbeginn, seine größte Sorge sei die Nachsorge.
"Es hängt alles davon ab. Wenn ich glaube, dass der Patient zur Nachsorge kommt, werde ich mit Anti-VEGF beginnen. Vor den Ergebnissen des Protokolls S habe ich dies nicht getan", sagte Dr. Bressler, der James P. Gills Professor für Augenheilkunde und Leiter der Retina-Abteilung am Wilmer Eye Institute in Johns Hopkins, Baltimore.
"Es ist mit einem geringeren Verlust des peripheren Feldes und einer geringeren Wahrscheinlichkeit der Bildung von Ödemen verbunden. Ich denke, der Patient wird besser funktionieren", sagte er. "Wenn der Patient nicht zur Nachsorge kommt, ist die panretinale Photokoagulation eine großartige Behandlung."
In einem begleitenden Leitartikel zum JAMA-Artikel schrieb Dr. Timothy W. Olsen von der Emory University, Atlanta, Georgia, dass die kurzfristige Anwendung von Anti-VEGF-Mitteln eine praktikable alternative Therapie für adhärente Patienten mit hohem Risiko darstellt Bei proliferativer diabetischer Retinopathie bleibt die Photokoagulation der Standard der Behandlung und kann die beste Option für eine Langzeitbehandlung sein.
Das DRCRnet wird die Patienten in dieser Studie insgesamt 5 Jahre lang weiter verfolgen.
Diese Arbeit wurde von den National Institutes of Health und dem US-amerikanischen Gesundheitsministerium finanziert. Genentech stellte die Finanzierung für Ranibizumab und den klinischen Standort bereit. Dr. Gross erhielt Zuschüsse von Regeneron und Acucela. Dr. Bressler und Dr. Sun wurden von Genentech und zahlreichen anderen Unternehmen unterstützt. Dr. Olsen berichtet, dass er als Hauptforscher für eine Lampalizumab-Studie von Genentech-Roche fungiert und keine Beratungsgebühren oder direkte Gehaltsunterstützung akzeptiert.
JAMA. Online veröffentlicht am 13. November 2015. Artikel-Volltext, redaktioneller Volltext
Jahrestagung 2015 der American Academy of Ophthalmology (AAO). Präsentiert am 13. November 2015.
