Jedes Jahr versammeln sich Tausende von Netzhautspezialisten aus der ganzen Welt am Retina Subspecialty Day vor dem jährlichen Treffen der American Academy of Ophthalmology (AAO). Dieses Jahr fand das Treffen im schönen New Orleans, Louisiana, statt, und wir erhielten mehrere hervorragende Präsentationen klinischer Studien, interaktive Punkt-Kontrapunkt-Debatten, chirurgische Videodiskussionen und Demonstrationen modernster Technologie und chirurgischer Techniken. Hier finden Sie eine kurze Zusammenfassung einiger dieser Präsentationen.
Protokoll U
Während die Monotherapie mit dem anti-vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (Anti-VEGF) bei der Mehrheit der Patienten mit diabetischem Makulaödem (DME) wirksam ist, zeigt etwa ein Drittel der Patienten eine unvollständige Reaktion mit anhaltendem Sehverlust. Dies ist wahrscheinlich auf andere Zytokine zurückzuführen, die von der VEGF-Unterdrückung nicht betroffen sind, was die Berücksichtigung von Kortikosteroiden motiviert. Das Protokoll U des Clinical Research Network (DRCR) für diabetische Retinopathie versuchte, die Rolle von Kortikosteroiden bei der Behandlung von DME zu bewerten. Kann eine Kombination aus Kortikosteroid- und Anti-VEGF-Therapie diesen unvollständigen Respondern helfen? Dr. Raj Maturi präsentierte diese Ergebnisse.
Protokoll U war eine kurzfristige Bewertung der Kombinationstherapie mit Dexamethason und Ranibizumab im Vergleich zur Ranibizumab-Monotherapie zur Behandlung von persistierendem DME mit Beteiligung des Zentrums nach einer Anti-VEGF-Therapie. [1, 2] Alle Patienten hatten zuvor drei oder mehr Anti-VEGF-Injektionen erhalten. Bei der Registrierung wurde Ranibizumab drei weitere Monate lang monatlich verabreicht, und bei anhaltenden Ödemen wurden die Patienten zufällig einem von zwei Armen zugeordnet. Die Hälfte der Patienten erhielt zusätzlich zu Ranibizumab das Implantat mit 700 μg Dexamethason Drug Delivery System (DDS). Sie konnten bereits 12 Wochen später mit Dexamethason DDS erneut behandelt werden. Die andere Hälfte erhielt allein Ranibizumab.
Das primäre Ergebnis war die Veränderung der mittleren bestkorrigierten Sehschärfe (BCVA) nach 24 Wochen, und leider gab es keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Es gab jedoch mehrere interessante Untergruppenanalysen. Nach 6 Monaten hatte eine Hälfte der Patienten im Kombinationsbehandlungsarm ein vollständig abgeklungenes Ödem, verglichen mit nur einem Drittel der Patienten im Ranibizumab-Arm. Es gab auch einen Trend zu einer stärkeren Verbesserung bei den pseudophaken Patienten, die eine Kombinationsbehandlung erhielten, möglicherweise aufgrund der Beschleunigung des Katarakts bei den phaken Patienten. Schließlich gab es im Kombinationsarm einen höheren Prozentsatz an dreizeiligen Gewinnern.
Während Protokoll U vorschlägt, dass die Anti-VEGF-Monotherapie immer noch die Erstbehandlung für Patienten mit DME ist, ist die Rolle von Kortikosteroiden für die meisten von uns immer noch sinnvoll, und möglicherweise wird dies durch einen neuartigen Ansatz zur Arzneimittelabgabe aufgeklärt.
HULK
Dr. Charlie Wykoff präsentierte die 6-Monats-Ergebnisse der HULK-Studie von Clearside Biomedical [3], einer klinischen Phase-1/2-Studie, in der die Sicherheit und Wirksamkeit von suprachoroidalem konservierungsmittelfreiem Clearside-Triamcinolonacetonid (CLS-TA) für die Beteiligung am Zentrum bewertet wird DME. Hierbei handelt es sich um eine kurze Nadel (0, 9 oder 1, 1 mm), die 0, 1 ml CLS-TA in den suprachoroidalen Raum an der Pars Plana abgibt. Vorläufige Studien stellten fest, dass dies eine hohe Konzentration der Arzneimittelabgabe an die Netzhaut und die Aderhaut bei relativer Schonung der Linse und der Vorderkammer ermöglicht, was wesentlich geringer ist als bei intravitrealer TA. Die Hoffnung ist, dass dies die Wirksamkeit der intravitrealen TA ohne die damit verbundenen Risiken für Kataraktbeschleunigung und Augenhypertonie bietet.
Diese kleine Studie umfasste 20 Personen und teilte sie in zwei Arme ein: 10 behandlungsnaive Patienten und 10 zuvor mit intravitrealen Anti-VEGF-Mitteln und / oder Kortikosteroiden behandelte Patienten, jedoch nicht innerhalb von 90 Tagen nach der Aufnahme. Behandlungsnaive Patienten erhielten zu Studienbeginn intravitreales Aflibercept plus 4 mg CLS-TA. Zuvor behandelte Patienten erhielten zu Studienbeginn 4 mg CLS-TA allein. Eine erneute Behandlung mit 4 mg CLS-TA erfolgte monatlich nach Bedarf. Zu den Kriterien für die erneute Behandlung gehörten ein anhaltendes Ödem (nicht wesentlich verbessert) oder der Verlust von mehr als 10 Buchstaben aufgrund von DME. Die Ergebnismessungen nach 6 Monaten umfassten die mittlere Änderung der BCVA, die Dicke des zentralen Teilfelds (CST), gemessen unter Verwendung der optischen Kohärenztomographie, den Augeninnendruck (IOD), die Anzahl der erforderlichen CLS-TA-Behandlungen und unerwünschte Ereignisse.
Die demografischen Ausgangsdaten waren für Patienten mit DME mit einer durchschnittlichen Sehschärfe von 20/50 und einer durchschnittlichen CST von 473 μM ziemlich typisch. Patienten in der zuvor behandelten Gruppe erhielten durchschnittlich 22 vorherige Anti-VEGF-Injektionen. Im 6. Monat betrug der mittlere Anstieg der BCVA insgesamt 5, 2 Buchstaben, mit +8, 5 Buchstaben im behandlungsnaiven Arm und +1, 1 Buchstaben im zuvor behandelten Arm. Alle Patienten zeigten eine Verbesserung der Dicke der zentralen Netzhaut, und beeindruckende 89% der Patienten zeigten eine Verringerung der abnormalen CST um 50% oder mehr. Augenhypertonie war selbst bei Augen mit monatlichen Injektionen kein klinisch signifikantes Problem. Nur ein Patient entwickelte eine IOD-Erhöhung von mehr als 10 mm Hg gegenüber dem Ausgangswert, und keine Augen hatten einen IOD von mehr als 29 mm Hg. Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse festgestellt.
Während derzeit Phase-3-Studien durchgeführt werden, schien CLS-TA für die Behandlung von DME sicher und wirksam zu sein. Hoffentlich ist es eine nützliche Ergänzung zu unserem Rüstzeug.
Lampalizumab
Es ist immer enttäuschend, wenn die Ergebnisse klinischer Studien negativ ausfallen, insbesondere bei Krankheitszuständen, bei denen wir derzeit keine therapeutischen Optionen für unsere Patienten haben, wenn die Ergebnisse der Phase 2 besonders vielversprechend und die wissenschaftlichen Gründe stichhaltig erschienen.
In den Spectri- und Chroma-Studien wurde die Sicherheit und Wirksamkeit von Lampalizumab, einem monoklonalen Anti-Komplement-Faktor-D-Antikörperfragment, zur Behandlung der geografischen Atrophie bewertet. Die Phase-2-MAHALO-Studie [4] schlug eine 20% ige Verringerung des Atrophiewachstums bei behandelten Patienten und eine beeindruckende 44% ige Verringerung der Patienten vor, die positiv auf den Komplementfaktor I-Biomarker waren. Tatsächlich schien die Verringerung der Wachstumsrate ausschließlich von der Kohorte der Patienten abhängig zu sein, die positiv auf Komplementfaktor I (CFI +) waren. Dies war jedoch eine kleine Studie mit 129 Patienten.
Die Follow-up-Studien der Phase 3 [5] wurden von Dr. Jeffrey Heier auf dem Treffen vorgestellt. Über 1800 Patienten wurden in zwei Studienarme aufgenommen: Lampalizumab 10 mg alle 4 Wochen oder alle 6 Wochen im Vergleich zu Scheininjektionen alle 4 Wochen oder alle 6 Wochen. CFI + -Patienten wurden während der Registrierung gezielt behandelt. Das primäre Ergebnis war die mittlere Veränderung des Atrophiebereichs, gemessen durch Fundus-Autofluoreszenz nach 48 Wochen. Leider wurde dies in keiner der Studien erreicht - weder für die Kohorten insgesamt noch für die CFI + -Untergruppen.
HAWK und HARRIER: Brolucizumab
Dr. Pravin Dugel schaltete die Gänge und hielt mit Sicherheit eine der aufregendsten Präsentationen des Treffens zu den Ergebnissen der Phase-3-HAWK- und HARRIER-Studien. [6]
Diese Studien untersuchten die Wirksamkeit des neuen variablen Einzelkettenfragments, eines 26 kDa-Anti-VEGF-Moleküls, bei der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration (AMD). Die Forscher nahmen über 1800 Patienten mit behandlungsnaiver neovaskulärer AMD in 48-wöchigen multizentrischen, randomisierten, doppelt maskierten Studien auf, in denen Brolucizumab mit Aflibercept verglichen wurde. Bei der Registrierung wurden alle Patienten mit drei monatlichen Injektionen ihrer zugewiesenen Medikamente behandelt. Anschließend wurden die Augen im Brolucizumab-Arm alle 12 Wochen behandelt, wobei die Option bestand, diese aufgrund der Krankheitsaktivität auf alle 8 Wochen zu reduzieren. Die Augen im Aflibercept-Arm wurden alle 8 Wochen nach der Ladephase dosiert.
Insgesamt erreichte Brolucizumab das Ziel der Nichtunterlegenheit im Vergleich zu Aflibercept. Darüber hinaus wurde mehr als die Hälfte der Augen im Brolucizumab-Arm bei Injektionen alle 12 Wochen erhalten. Sowohl nach 4 als auch nach 11 Monaten hatte im Vergleich zu Aflibercept etwa ein Drittel weniger mit Brolucizumab behandelte Patienten eine persistierende intraretinale Flüssigkeit bei der optischen Kohärenztomographie (P <0, 0001). Es gab keine neuen Signale für unerwünschte Ereignisse. Diese Studien werden bis Woche 96 fortgesetzt und voraussichtlich Mitte 2018 abgeschlossen sein.
Ergebnisse der Netzhautablösung: IRIS®-Registrierung
Das IRIS®-Register (Intelligent Research in Sight) ist ein robustes Datenregister, das von der AAO betrieben und von den Centers for Medicare & Medicaid Services als qualifiziertes Register für klinische Daten anerkannt wird. Ziel ist es, der Augenheilkunde die Qualität der Versorgung, Benchmark-Daten und Übungsmuster zur Verfügung zu stellen. Die Datenbank ist das größte derartige Register der Welt mit über 119 Millionen Einzelbesuchen von mehr als 32 Millionen Patienten in den letzten 3 Jahren.
Das Register umfasst 135.050 Augen von 127.631 einzelnen Patienten, die eine oder mehrere Netzhautablösungen erhalten haben. Die Datenbank kann nach verschiedenen Variablen gefiltert werden, einschließlich Diagnose- (ICD) und Prozedurcodes (CPT). Dr. George Williams konzentrierte sich auf nicht komplexe Ablösungen, die mit Skleraknicken (CPT 67107) und / oder Vitrektomie (CPT 67108) behandelt wurden. Netzhautablösungen im Zusammenhang mit proliferativer Vitreoretinopathie (CPT 67113) und mit pneumatischer Retinopexie (CPT 67110) behandelte Fälle wurden in dieser Analyse nicht berücksichtigt. [7] Diese Kohorte umfasste insgesamt 82.069 Augen von 79.350 Patienten. Bei 3, 4% der Patienten wurde eine bilaterale Ablösung festgestellt. Follow-up-Daten nach 3, 6 und 12 Monaten lagen für etwa ein Drittel dieser Patienten vor (dh 24.968 Patienten). Die Mehrheit (88%) dieser Augen erhielt eine Vitrektomie mit oder ohne Skleraschnalle, der Rest (12%) wurde nur mit Skleraschnalle behandelt. Jüngere und männliche Patienten erhielten eher eine primäre Schnalle. Um die Erfolgsrate bei einer Operation zu bestimmen, wurde diese Kohorte auf die Notwendigkeit einer nachfolgenden Operation im Zusammenhang mit den CPT-Codes 67107, 67108 und 67113 untersucht. Dr. Williams stellte fest, dass die Reoperationsrate unabhängig vom Eingriff 12, 1% betrug, einschließlich 12, 2% für Skleraschnallen und 11, 8% für Vitrektomie mit oder ohne Skleraknicken.
In einer separaten Präsentation stellte Dr. Richard Kaiser die Erfolgsraten einer 12-monatigen Einzeloperation für Augen mit hohem Risiko oder komplexer Netzhautablösung vor. [8] Dies umfasste Patienten mit mehreren Pausen (4067 Patienten), einer vollständigen Ablösung (2944 Patienten), einer proliferativen Vitreoretinopathie (1225 Patienten) oder riesigen Netzhautrissen (407 Patienten). Insgesamt benötigten fast 13% der Augen eine zusätzliche Operation für eine wiederkehrende Ablösung. Die Rate war bei Patienten mit präoperativer proliferativer Retinopathie (16%) und riesigem Netzhautriss (18%) sogar noch höher.
Zusammen liefern diese beiden Präsentationen Informationen darüber, wie wir uns als Spezialität verhalten, zeigen aber auch die Fähigkeit der IRIS-Datenbank, reale Daten zu analysieren. Mit der Zeit wird dieses leistungsstarke Tool sicherlich immer häufiger verwendet, um Fragen zu beantworten, Feedback zur Verbesserung zu geben und die Ergebnisse für unsere Patienten zu maximieren.
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