Epidemiologie der postoperativen Endophthalmitis in einer asiatischen Bevölkerung: 11-jährige Inzidenz und Wirkung von intrakameralen Antibiotika
Tan CS, Wong HK, Yang FP
J Katarakt Refrakt Surg. 2012; 38: 425 - 430
Die abnehmende Inzidenz von Endophthalmitis
Glücklicherweise ist die Endophthalmitis nach einer Kataraktoperation in den letzten 30 Jahren zurückgegangen. [1] Die Inzidenzrate ist von ungefähr 0, 3% während der Ära der intrakapsulären Extraktion (1950-1980) auf 0, 1% während der Ära der extrakapsulären Extraktion (1980-1995) auf 0, 05% während der gegenwärtigen Periode der Phakoemulsifikation mit kleiner Inzision / faltbarem Intraokular gesunken Linsen (1995-2012). [2] Da die Größe der Kataraktinzision kleiner wird, ist das durchschnittliche Intervall zwischen der Operation und dem klinischen Einsetzen der Endophthalmitis von 3-7 Tagen (vor 1995) auf 7-14 Tage (nach 1995) gestiegen. Diese Beobachtung legt nahe, dass in den intrakapsulären und extrakapsulären Epochen mit großen Schnitten die verursachenden Bakterien zum Zeitpunkt der Operation Zugang zum Inneren des Auges erhielten.
In der jüngsten Ära der kleinen Inzision ist es wahrscheinlicher, dass die verursachenden Bakterien durch einen inkompetenten oder undichten, nicht genähten klaren kleinen Hornhautschnitt einen verzögerten Zugang zum Inneren des Auges erhalten. [3] Die zeitliche Verschiebung weist darauf hin, dass eine postoperative Endophthalmitis mit "frühem Beginn" eher während der Operation erworben wird und eine später einsetzende Infektion vermutlich auf die Absorption kontaminierter Tränen von der Augenoberfläche nach innen durch einen undichten Einschnitt zurückzuführen ist. Die für Endophthalmitis verantwortlichen Bakterien Staphylococcus epidermidis und Staphylococcus aureus stehen stellvertretend für die übliche Bakterienflora in der normalen Bindehaut. Da die Inzidenz der postoperativen Endophthalmitis in den letzten 30 Jahren insgesamt abgenommen hat, hat die Inzidenz der Arzneimittelresistenz dieser betroffenen Organismen dramatisch zugenommen. Methicillin-resistenter S aureus (MRSA) und Methicillin-resistenter S epidermidis (MRSE) machen heute mehr als 50% der beleidigenden Isolate aus der postoperativen Endophthalmitis aus. Nahezu alle Methicillin-resistenten Organismen sind auch gegen Cephalosporine wie Cefazolin und Cefuroxim resistent.
Zusammenfassung der Studie
Tan und Mitarbeiter überprüften 50.177 aufeinanderfolgende Kataraktoperationen, die während eines Zeitraums von 11 Jahren im Tan Tock Seng Hospital in Singapur durchgeführt wurden. Sie verglichen die Endophthalmitis-Raten vor der routinemäßigen Anwendung der intrakameralen Cefazolin-Injektion am Ende der Kataraktoperation mit den Raten während des folgenden Zeitraums, in dem intrakamerales Cefazolin routinemäßig verabreicht wurde. Injizierte Augen erhielten 1, 0 mg Cefazolin in einem Volumen von 0, 1 ml, das am Ende der Kataraktoperation in den Kapselsack injiziert wurde. Sowohl die Injektions- als auch die Nichtinjektionsgruppe erhielten am Ende des Verfahrens subkonjunktivales Gentamicin, 8, 0 mg. Die Nichtinjektionsgruppe (29.539) wurde zwischen 1999 und 2006 operiert und die Injektionsgruppe (20.638) zwischen 2006 und 2010. Die meisten Fälle (85%) wurden mit einem klaren Hornhautschnitt durchgeführt, der Rest waren extrakapsuläre Extraktionen. Die Inzidenz von Endophthalmitis betrug 0, 064% (19 Fälle, überwiegend grampositive Organismen) in der nicht injizierten Gruppe und 0, 01% (2 Fälle, Pseudomonas aeruginosa und Streptococcus mitis) in der mit Cefazolin injizierten Gruppe (P = 0, 003).
Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit denen anderer in Europa durchgeführter Studien (eine Studie der Europäischen Gesellschaft für Katarakt und refraktive Chirurgen [4] und eine schwedische Studie [5]), in die Cefuroxim am Ende einer Kataraktoperation intrakameral injiziert wurde, was zu einer signifikante Reduktion der postoperativen Endophthalmitis im Vergleich zu Patienten, die das Medikament nicht erhielten. In all diesen Studien, einschließlich dieser Studie von Tan und Kollegen, wird erwartet, dass das Antibiotikum gegen anfällige grampositive Organismen wirkt, die am Ende der Operation in der Vorderkammer vorhanden sind. Da das Antibiotikum infolge fortschreitender Verdünnung weniger als eine Stunde in angemessenen Konzentrationen verbleibt, ist nicht zu erwarten, dass danach eingeführte Organismen durch das Antibiotikum unterdrückt werden. Die Hemmung der später einsetzenden Endophthalmitis würde davon abhängen, den Zugang von im Tränenfilm vorhandenen pathogenen Organismen zum Inneren des Auges durch den Einschnitt zu verhindern. Dies könnte erreicht werden, indem durch die Verwendung prophylaktischer topischer Antibiotika ein dichter Verschluss des Einschnitts und / oder eine Unterdrückung des Bakterienwachstums im Tränenfilm sichergestellt wird.
Standpunkt
Der Erfolg der intraokularen Cephalosporin-Injektion bei der signifikanten Reduzierung der postoperativen Endophthalmitis-Rate in Studien außerhalb der USA ist sehr überzeugend und unterstützt die weitere Anwendung in diesen Ländern. In all diesen Studien sind jedoch die Endophthalmitisraten in der unbehandelten Gruppe höher als in den unbehandelten Gruppen in den Vereinigten Staaten. In den USA wurden bisher keine vergleichbaren Studien durchgeführt, so dass die Wirksamkeit einer ähnlichen prophylaktischen Behandlung hier nicht belegt ist. Darüber hinaus würden nur Methicillin-empfindliche, grampositive Organismen unterdrückt, und später auftretende Infektionen durch die Inzision würden nicht verhindert. Angesichts der offensichtlichen Sicherheit des intraokularen Injektionsschemas mit diesen Antibiotika ohne gemeldete Fälle von Überdosierung oder toxischem Syndrom des vorderen Segments sollten nordamerikanische Augenärzte wahrscheinlich ihre traditionelle Resistenz gegen diese prophylaktische Therapie überdenken.
Abstrakt
