Erste Erfahrungen mit dem Femtosekundenlaser für die Kataraktchirurgie
Bali SJ, Hodge C, Lawless M, Roberts TV, Sutton G.
Augenheilkunde. 2012; 119; 891–899
Über LASIK hinausgehen
Seit seiner Einführung in der Augenchirurgie vor 10 Jahren hat der Femtosekundenlaser seine Nützlichkeit zur Verbesserung der Vorhersagbarkeit, Präzision und Sicherheit der Hornhautchirurgie unter Beweis gestellt, vor allem bei der Herstellung des Hornhautlappens für die LASIK-Chirurgie. [1, 2] Die Überlegenheit der lasergefertigten Klappe gegenüber manuell mit einem Klingenmikrokeratom hergestellten Klappen hat dazu geführt, dass das manuelle Klingenmikrokeratom trotz seiner vergleichsweise längeren Zeit schrittweise durch das automatisiertere softwaregesteuerte "Femtosekundenlasermikrokeratom" ersetzt wurde und Kosten.
Im Gegensatz zu seinem Erfolg bei der Herstellung von LASIK-Lappen wurde der Femtosekundenlaser nur langsam für andere Hornhautanwendungen wie Keratoplastik und refraktive Keratotomie eingesetzt, obwohl er im Vergleich zu manuellen Einschnitten mit einer Klinge deutlich präzisere Schnitte macht. [3, 4] Dieser Unterschied in den Adoptionsraten hängt wahrscheinlich damit zusammen, dass noch keine eindeutig überlegenen visuellen Ergebnisse gemeldet wurden und die Chirurgen nicht bereit sind, die zusätzliche Zeit und die nicht erstatteten Kosten für die Verwendung des Lasers für diese nicht-LASIK-Hornhautverfahren zu tragen.
In jüngerer Zeit wurde der Femtosekundenlaser für den Einsatz in der Kataraktchirurgie angepasst, in der Hoffnung, dass seine präzise photodisruptive Energie genutzt und fokussiert werden kann, um die Kataraktchirurgie mit besser vorhersehbaren optischen Ergebnissen sicherer zu machen. [5, 6] Um den Laser genau auf die beabsichtigten Zielgewebe wie die Hornhaut und die vordere Linse zu fokussieren, war eine zeitnahe Abbildung der Abmessungen des vorderen Augenabschnitts (z. B. bei der optischen Kohärenztomographie) erforderlich Kapsel und der Kern des Katarakts. [7]
Erste klinische Studien mit kleinen Gruppen von Patienten haben gezeigt, dass die kritischen anterioren Kapsulotomieparameter Größe, Form und Position mit den Instrumenten der Femtosekundenlaser-Kataraktchirurgie präzise und vorhersehbar erstellt werden können. Vorläufige Berichte auf nationalen und internationalen Treffen haben gezeigt, dass das beabsichtigte postoperative refraktive Ziel in Fällen von Femtosekunden-Laserkapselotomie genauer war als in Fällen von manueller Kapsulotomie, möglicherweise aufgrund einer vorhersagbareren effektiven Linsenposition in Laserfällen. [8]
Laboruntersuchungen haben eine erhöhte Beständigkeit der vom Laser erzeugten vorderen Kapsulotomiekante gegenüber Reißkräften gezeigt, was darauf hindeutet, dass die Häufigkeit intraoperativer Kapsulotomie-Risse theoretisch im Vergleich zur Tränenrate bei relativ schwächeren manuellen Kapsulotomien verringert werden sollte. Darüber hinaus hat die Femtosekundenlaser-Vorsegmentierung und Vorverstärkung ("Femtoemulsifikation") des Kataraktkerns zu deutlich reduzierten intraokularen Manövern geführt und sogar den Energieverbrauch durch Phakoemulsifikation bei der Aspiration des Kataraktkerns eliminiert.
Zusammenfassung der Studie
Bali und Kollegen berichteten über ihre Erfahrungen mit ihren ersten 200 Augen, die sich einer Kataraktoperation unterzogen, die vom Femtosekundenlaser LenSx® (Alcon®; Fort Worth, Texas) unterstützt wurde. Sechs Chirurgen führten Operationen in einem Zentrum durch und untersuchten das Auftreten von Komplikationen und unerwünschten Ereignissen in 4 aufeinanderfolgenden 50-Augen-Gruppen und verglichen sie mit einer entsprechenden Kontrollgruppe für traditionelle manuelle Operationen von 1000 Fällen. Die Ermittler berichteten nicht über die visuellen Ergebnisse beider Gruppen und implizierten, dass sie in einer späteren Veröffentlichung behandelt würden.
Im Allgemeinen fanden sie in der Femtosekundenlasergruppe eine signifikant höhere Rate intraoperativer Probleme als in der traditionellen manuellen Gruppe. In der laserbehandelten Gruppe hatten nur 17, 5% frei schwebende vollständige vordere Kapseln, 4% der Augen hatten vordere Kapselrisse, 3, 5% hatten hintere Kapselbrüche und 4 Augen (2%) hatten einen Verlust des Kerns in der Glaskörperhöhle. Das Auftreten dieser unerwünschten Ereignisse war signifikant häufiger als in der Kontrollgruppe. Die Forscher spekulierten, dass nicht erkannte unvollständige anteriore Kapsulotomie-Schnitte zur peripheren Ausbreitung eines Risses während des manuellen Entfernens der Kapselkappe geführt haben könnten. In 4 Fällen ging der Linsenkern während der Operation aufgrund einer Öffnung in der hinteren Kapsel in der Glaskörperhöhle verloren. Sie führten diese Ereignisse auf eine unbeabsichtigte Überfüllung des Kapselsacks mit einer ausgeglichenen Salzlösung während der Hydrodissektion und das daraus resultierende Platzen des Kapselsacks in 2 Fällen und auf die Verlängerung der vorderen radialen Risse in den anderen 2 Fällen zurück.
Sie hatten auch Schwierigkeiten, die 1-teilige gebogene LenSx-Kontaktlinse an das Auge des Patienten anzudocken, was durchschnittlich 1, 5 Versuche pro Patient erforderte, um eine Kopplung zu erreichen. Dieses Verhältnis verbesserte sich mit zunehmendem Docking-Erlebnis.
Die laserunterstützte Operation benötigte auch mehr Zeit als die Standardoperation, da der Patient zusätzlich manövriert und mit dem Laser verbunden, die Laserbehandlung durchgeführt und der Patient dann in die Operationssuite gebracht werden musste. Die Zeit im Operationssaal nach der Laservorbehandlung war ebenfalls überraschend länger: 19, 8 Minuten in den frühen Fällen im Vergleich zu 15, 7 Minuten in den Kontrollfällen, obwohl diese Zeit auf 18, 3 Minuten abnahm, da in aufeinanderfolgenden Fällen mehr Erfahrung gesammelt wurde. Es wird erwartet, dass die Operationszeit bei Laserfällen letztendlich kürzer sein wird als bei herkömmlichen Fällen, da einige der technischen und verfahrenstechnischen Verzögerungen in Einklang gebracht werden.
Standpunkt
Die Häufigkeit von Komplikationen und Problemen in dieser Studie nahm mit jeder 50-Augen-Gruppe ab, da die Chirurgen mehr Erfahrung mit der Bedienung des Lasers sammelten. Diese Art der Lernkurve wird mit jeder neuen Operationstechnik vorweggenommen und schrittweise auf Effizienz und Vermeidung unerwünschter Ereignisse optimiert, sobald Erfahrungen gesammelt werden. Eine verbesserte Funktionalität des Laserinstruments wird ebenfalls erwartet, da verschiedene Mängel der einzelnen Maschinen offensichtlich werden und die Konstruktionsentwürfe geändert werden.
Mit jeder neuen Technologie gibt es eine Lernkurve sowohl für die Chirurgen, die die Instrumente verwenden, als auch für die Unternehmen, die sie herstellen. [9] Unerwartete technische Probleme wie ein suboptimaler Kontaktkegel, der hintere Hornhautfalten mit unzureichender Laserfokussierung verursacht, könnten zu unvollständigen anterioren Kapsulotomien mit den in dieser Studie berichteten Folgen führen. In ähnlicher Weise könnte eine unzureichende Bildgebung zu einem unbeabsichtigten Lasern der hinteren Kapsel und einem versehentlichen Bruch der hinteren Kapsel führen.
Bali und Kollegen sind für diesen veröffentlichten Bericht über ihre frühen Erfahrungen mit der laserunterstützten Kataraktoperation mit Femtosekunden zu loben. Aufgrund ihrer gemeldeten Erfahrungen und Beobachtungen können Chirurgen ihre Lernkurven verkürzen, und wir hoffen, dass die Instrumentenhersteller die technischen Herausforderungen angehen werden, die in dieser Studie deutlich werden. Wir gehen davon aus, dass ebenso wie Verbesserungen in Instrumentierung und Technik die Ergebnisse verbessern und die Häufigkeit von Komplikationen bei frühen Iterationen der Phakoemulsifikationsoperation verringern, die Femtosekundenlaser-erleichterte Kataraktoperation ihre frühen Inkonsistenzen beseitigen wird. [10, 11]
Abstrakt
