SAN FRANCISCO - Vancomycin, das während eines Kataraktverfahrens verabreicht wird, kann manchmal Blindheit verursachen, berichteten Forscher hier auf der Jahrestagung 2016 der American Society of Retina Specialists (ASRS).
Die endgültige Sehschärfe betrug 20/200 oder schlechter bei Patienten, die eine hämorrhagische okklusive Netzhautvaskulitis entwickelten, wahrscheinlich als Überempfindlichkeitsreaktion auf das Antibiotikum, sagte Dr. Andre Witkin vom New England Eye Center der Tufts University in Boston.
Obwohl "wir denken, dass es sehr selten ist", sagte er gegenüber Medscape Medical News, "verursachte es bei den meisten Patienten einen schweren Sehverlust."
Das ASRS und die American Society of Cataract and Refractive Surgeons bildeten eine gemeinsame Task Force, um Berichte über das Syndrom zu untersuchen.
Nachdem das Forschungsteam die Literatur durchsucht und Netzhautspezialisten aus den USA kontaktiert hatte, identifizierten sie 35 Augen bei 22 Patienten, die ihre Kriterien für eine hämorrhagische okklusive Netzhautvaskulitis erfüllten.
Die charakteristischen Befunde waren eine normale Untersuchung am ersten Tag nach dem Kataraktverfahren, gefolgt von einem verzögerten Sehverlust, der manchmal asymptomatisch war. Weitere Befunde waren leichte bis mittelschwere Entzündungen der Vorderkammer und des Glaskörpers, sektorale Blutungen in einer nicht perfundierten Netzhaut (häufig entlang der Venolen), eine Netzhautblutung (häufig groß oder konfluent) und periphere Ischämie mit Makulaischämie bei fortgeschrittener Erkrankung.
In vielen Fällen waren diese Befunde mit einer ähnlichen Reaktion im anderen Auge verbunden, häufig mit einem schnelleren Einsetzen und einem schwereren Verlauf, keinem signifikanten Anstieg der venösen Dilatation oder Tortuosität und einem raschen Fortschreiten des neovaskulären Glaukoms.
Die Patienten waren zwischen 51 und 84 Jahre alt, und 15 der 22 Patienten waren Frauen. Zweiunddreißig Augen erhielten während der Operation eine intrakamerale Bolusinjektion von Vancomycin, zwei erhielten Vancomycin durch die Spülflasche und eines durch eine intravitreale Injektion.
Umfangreiche Untersuchungen waren bei allen 22 Patienten negativ, und 15 Patienten erhielten systemische Kortikosteroide. Zusätzlich erhielten 20 der 35 Augen eine VEGF-Behandlung (Anti-Vascular Endothelial Growth Factor), 15 eine panretinale Photokoagulation und drei intravitreale Kortikosteroide.
Sehkraftverlust
Trotz dieser Behandlungen hatten 22 Augen ein Sehvermögen von 20/200 oder schlechter, und acht davon hatten keine Lichtwahrnehmung. Neunzehn Augen entwickelten ein neovaskuläres Glaukom.
Sieben der 35 Augen wurden mit intravitrealem Vancomycin behandelt, da Ärzte eine Endophthalmitis vermuteten. Fünf davon hatten keine Lichtwahrnehmung und für die beiden verbleibenden Augen betrug die Sehschärfe 20/400 und 20/800.
Die hämorrhagische okklusive Netzhautvaskulitis hängt wahrscheinlich mit der Typ-3-Überempfindlichkeit gegen Vancomycin zusammen, erklärte Dr. Witkin. Als Beweis dafür wies er darauf hin, dass ähnliche Hautreaktionen auf das Medikament dokumentiert wurden und dass der Zustand die Venolen betrifft.
Wenn dies der Fall ist, könnte ein Hauttest möglicherweise nicht dazu beitragen, Risikopatienten zu identifizieren, da Hauttests nur für Typ 1- und einige Typ 4-Empfindlichkeiten funktionieren, berichtete er.
Darüber hinaus scheint die hämorrhagische okklusive Netzhautvaskulitis dosisabhängig zu sein; Die Ergebnisse waren bei Augen, die eine zweite Vancomycin-Dosis erhielten, schlechter und bei Augen, bei denen die ursprüngliche Dosis geringer war, besser.
Der Zustand scheint selten zu sein, aber die Task Force hätte mildere Fälle übersehen können, die nie gemeldet wurden, sagte er.
Und die Häufigkeit der Erkrankung könnte zunehmen, weil mehr Kliniker intrakamerales Vancomycin injizieren. Eine Reihe von Umfragen ergab, dass 2007 4, 2% der Chirurgen das Antibiotikum injizierten. Dies sei 2014 auf 9, 2% gestiegen, berichtete er.
Angesichts dieser Ergebnisse empfiehlt Dr. Witkin den Kataraktchirurgen, das Risiko einer hämorrhagischen okklusiven Netzhautvaskulitis gegen das Risiko einer Endophthalmitis abzuwägen und Vancomycin bei bilateralen Operationen zu vermeiden.
Er schlug auch vor, dass sie vor der Operation am zweiten Auge eine erweiterte Untersuchung durchführen und die Verwendung von Cefuroxim oder Moxifloxacin anstelle von Vancomycin in Betracht ziehen.
Für Netzhautspezialisten empfahl er eine Aufarbeitung, um andere Syndrome wie die virale Retinitis auszuschließen. Und wenn sie eine hämorrhagische okklusive Netzhautvaskulitis vermuten, sollten sie intravitreales Vancomycin vermeiden.
Stattdessen empfiehlt Dr. Witkin die aggressive Verwendung von Steroiden, möglicherweise intraokular sowie systemisch und topisch, sowie die frühzeitige Verwendung von Anti-VEGFs und panretinaler Photokoagulation.
Er bat die Ärzte, neue Fälle in ein Register auf der ASRS-Website einzureichen.
Nach seiner Präsentation fragte ein Mitglied des Publikums, ob die Fälle mit übermäßigen Dosen von Vancomycin zusammenhängen könnten. Dr. Witkin erklärte, dass alle Patienten in dieser Serie 1 mg Vancomycin erhielten, mit Ausnahme eines Patienten, der 2 mg erhielt.
Vancomycin 1 mg wird als sichere Dosis angesehen, und der verzögerte Beginn legt nahe, dass das Syndrom nicht auf Toxizität zurückzuführen ist, betonte er.
Auf eine weitere Frage des Publikums berichtete Dr. Witkin, dass die Task Force andere mögliche Ursachen nicht ausgeschlossen und die Verwendung des Arzneimittels nicht in die Definition der hämorrhagischen okklusiven Netzhautvaskulitis einbezogen habe.
"Ich denke nicht, dass dies ein neues Phänomen ist", sagte der Moderator der Sitzung, Dr. med. Damien Rodger vom Roski Eye Institute der University of Southern California in Los Angeles.
Er erklärte, dass er bei einigen Patienten, die er wegen dieser Art von Infektion mit Vitrektomien behandelt hatte, ausgelöschte Netzhautblutgefäße beobachtet habe, und spekulierte, dass Vancomycin bei einigen Patienten mit Endophthalmitis Schaden anrichten könne.
"Wir dachten, es sei das ansteckende Problem, aber es könnte das Vancomycin sein, mit dem wir sie ursprünglich behandelt haben", sagte er gegenüber Medscape Medical News.
Dennoch sei es zu früh, die Verwendung von Vancomycin bei allen Kataraktverfahren zu verbieten, sagte er. "Bis wir genau wissen, wer gefährdet ist, wäre es etwas verfrüht, eine pauschale Erklärung abzugeben, um dies zu vermeiden."
Dr. Witkin hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Dr. Rodger berichtet Allergan und Second Sight über finanzielle Beziehungen.
Jahrestagung 2016 der American Society of Retina Specialists (ASRS). Präsentiert am 14. August 2016.
