Ein Traum, der bald Wirklichkeit werden könnte
Das alte Sprichwort "Rückblick ist einfacher als Voraussicht" oder genauer gesagt (und wahrscheinlich von einem Augenarzt geprägt) "Rückblick ist 20/20" gilt für eine Reihe von Situationen in der Kataraktchirurgie.
Jeder Kataraktchirurg hatte sicherlich seinen Anteil an Patienten, die sich für eine multifokale Intraokularlinse (IOL) entschieden hatten und dann die damit verbundene visuelle Erfahrung nicht bewältigen konnten.
Eine andere Sache ist der Brechungsfehler. Wie das Sprichwort sagt, sind heutige Kataraktpatienten immer refraktive Patienten. Die Erwartungen an die postoperative visuelle Qualität sind normalerweise hoch. Viele Patienten erwarten zumindest eine perfekte Fernsicht, während sie sich mit einer zusätzlichen Korrektur für das Lesen und andere Nahaktivitäten zufrieden geben. Das Fehlen der Zielbrechung um einen Dioptrien (oder sogar weniger) kann zu einer erheblichen Unzufriedenheit und zur Suche nach Maßnahmen zur Bewältigung des verbleibenden Brechungsfehlers führen.
Wie großartig wäre es, wenn dies nichtinvasiv oder so minimalinvasiv wie möglich erfolgen könnte? Dieser Traum, den so viele Chirurgen teilen, ist vielleicht nicht weit davon entfernt, Wirklichkeit zu werden. Zumindest war dies der Eindruck, den George O. Waring IV, MD, während seines Vortrags [1] über die Brechungsindexformung (RIS) auf dem diesjährigen Treffen der American Academy of Ophthalmology hinterließ.
Es erinnerte mich an unsere eigenen Erfahrungen mit einer Technik, die versucht, verbleibende Brechungsfehler zu korrigieren: der lichtverstellbaren Linse. Diese IOL enthält ein proprietäres photoreaktives Silikonmakromer in einer medizinischen Silikonpolymermatrix. Durch Anwenden der geeigneten Wellenlänge des Lichts durch ein definiertes räumliches Bestrahlungsstärkeprofil auf die lichteinstellbare IOL werden die Makromere im belichteten Bereich polymerisiert, was letztendlich zu einer Änderung der Form und der vorhersagbaren Leistung führt. Das Gleichgewicht ist nach 24 Stunden erreicht. Durch Steuern der Bestrahlungsdosis und des räumlichen Bestrahlungsstärkeprofils wird die Brechkraft der lichteinstellbaren IOL modifiziert, um die sphärische Leistung zu addieren oder zu subtrahieren oder um einen astigmatischen Fehler zu beseitigen.
In einer in unserer Klinik durchgeführten Studie [2] befanden sich 96% der 21 Augen innerhalb von ± 0, 50 Dioptrien des beabsichtigten refraktiven Ergebnisses und 81% innerhalb von ± 0, 25 Dioptrien 1 Jahr nach Implantation und postoperativer lichtinduzierter Feinabstimmung. Bis zum endgültigen "Lock-In" muss der Patient eine spezielle UV-Schutzbrille tragen, um eine unbeabsichtigte Änderung der IOL-Leistung zu verhindern.
Transformative Technik
Dr. Waring stellte die nächste Generation der postoperativen refraktiven Anpassung vor, die von unserem bevorzugten Instrument in der Kataraktchirurgie durchgeführt wird: dem Femtosekundenlaser.
Das Anwenden dieses Lasers auf eine hydrophile Acryl-IOL ändert nicht nur selektiv die Polarität und den Brechungsindex, sondern ermöglicht auch die Erzeugung von 3D-Strukturen innerhalb einer IOL. Dies bedeutet, dass eine IOL von einer Multifokallinse in eine Monofokallinse umgewandelt werden kann und umgekehrt.
Mit der neuen Technik von RIS, die von Josef Bille und Mitarbeitern entwickelt wurde, werden die Femtosekunden-Laserpulse mit hoher Wiederholungsrate auf einen bestimmten Bereich gerichtet, um eine "Linse" innerhalb einer IOL zu erzeugen. RIS verändert die Brechungseigenschaften des Polymermaterials, ohne das Material zu schneiden. Die Höhe der implantierten IOL wird nicht verändert.
Bei einem als "Phasenwicklung" bezeichneten Prozess wird eine konvexe Linse durch den Femtosekundenlaser auf eine dünne Schicht mit einer Dicke von ungefähr 50 & mgr; m reduziert, wodurch mehrere Brechungszonen erzeugt werden. Die verschiedenen Phasenebenen werden durch Steuern der Energie pro Impuls und Brennpunkt erzeugt. Dieser gesamte Prozess kann mit dem Fluoreszenzmikroskop sichtbar gemacht werden. RIS wurde in vivo sowohl an hydrophoben als auch an hydrophilen IOLs erfolgreich durchgeführt. [3, 4]
Dr. Waring stellte eine Reihe von Verfahren vor, die am Modellauge durchgeführt wurden und bei denen der Brechungsindex um etwa 3, 5 Dioptrien geändert wurde. Glücklicherweise ist es für die meisten Chirurgen ein seltenes Ereignis, die Zielbrechung um so viel zu verfehlen. Er berichtete, dass sphärische Anpassungen möglich seien und dass Astigmatismus in diesen Modellen erfolgreich "behandelt" werde. Dies klingt ermutigend und gibt uns eine zusätzliche Möglichkeit, Astigmatismus zu behandeln. Dies ist natürlich etwas, das wir während der Operation bekämpfen möchten - im Fall einer Femtosekunden-Laser-Kataraktoperation, zum Beispiel durch bogenförmige Schnitte.
Fast atemberaubend war die berichtete Leichtigkeit, mit der Monofokalität auf Wunsch auf Multifokalität und Multifokalität auf Monofokalität umgestellt werden konnte.
Fast atemberaubend war die berichtete Leichtigkeit, mit der Monofokalität auf Wunsch auf Multifokalität und Multifokalität auf Monofokalität umgestellt werden konnte. Dies könnte einen besseren Ausweg darstellen, wenn Sehprobleme im Zusammenhang mit einer multifokalen IOL bestehen bleiben. Während sich viele Patienten an die verschiedenen Herde, die Unschärfe des mittleren Sehvermögens (abhängig vom IOL-Typ), den verringerten Kontrast und sogar an Lichthof und Blendung gewöhnen, können andere diese Probleme nicht überwinden. Für diese Patienten könnte eine Umkehrung von multifokal zu monofokal unter Verwendung des Femtosekundenlasers einer Explantation vorzuziehen sein und somit einen völlig neuen chirurgischen Eingriff darstellen.
Es gibt einen weiteren potenziell lohnenden langfristigen Aspekt dieser neuen und aufregenden Technologie: RIS kann verwendet werden, um die Leistung einer während der Kindheit implantierten IOL aufgrund eines angeborenen oder jugendlichen Katarakts anzupassen, und dies wiederholt, wann immer dies für notwendig gehalten wird, für ein ganzes Leben.
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