Vergleich der Limbus-basierten und Fornix-basierten Trabekulektomie: Erfolg, Bleb-bedingte Komplikationen und Bleb-Morphologie
Solus JF, Jampel HD, Tracey PA et al
Augenheilkunde. 2012; 119: 703–111
Zusammenfassung der Studie
Es wurden viele Ansätze zur Trabekulektomie beschrieben, mit Unterschieden in der Methode der Bindehautöffnung. Zwei Variationen sind die Fornix-basierten und Limbus-basierten Bindehautöffnungen. Diese retrospektive und prospektive Fallserie verglich die Senkung des Augeninnendrucks (IOD), die Komplikationen und die Morphologie der mit diesen beiden Methoden gebildeten Blase.
Konsekutive Patienten, bei denen zwischen Mai 2000 und Oktober 2008 eine Trabekulektomie von einem von zwei Chirurgen durchgeführt wurde, wurden in die Studie eingeschlossen. Limbus-basierte Verfahren wurden in den ersten 4 Jahren durchgeführt, und Fornix-basierte Verfahren wurden in den letzten 4 Jahren durchgeführt. Die Datenerfassung basierte auf einer Diagrammüberprüfung und einer Prüfung beim letzten Besuch. Für jeden Kontrollbesuch wurde der Erfolg als Mangel an weiteren Glaukom- oder IOD-senkenden Verfahren und Erreichen von 1 der 4 folgenden IOD-Kriterien definiert:
- Ziel-IOP, der von jedem Chirurgen vor der Entscheidung zur Operation festgelegt wurde;
- IOD ≤ 18 mm Hg und ≥ 20% Reduktion des IOD gegenüber dem präoperativen Niveau;
- IOD ≤ 15 mm Hg und ≥ 25% Senkung des IOD; und
- IOD ≤ 12 mm Hg und ≥ 30% Senkung des IOD.
Die Inzidenz von Komplikationen wurde ebenso untersucht wie die Blasenmorphologie unter Verwendung des Indiana Bleb Grading Systems, das die Blasenhöhe, die horizontale Ausdehnung, die Vaskularität und die Leckage analysierte.
Die Erfolgsraten von Limbus-basierten und Fornix-basierten Trabekulektomien waren für alle IOP-Kriterien ähnlich. Blasen auf Limbus-Basis wurden eher als höher und avaskulär eingestuft. In Bezug auf Komplikationen hatten 4% der Augen in beiden Gruppen innerhalb von 4 Jahren nach der Operation spät einsetzende Blasenlecks; Limbus-basierte Bläschen entwickelten jedoch signifikant später Lecks als Fornix-basierte Fälle. Späte Infektionen in den ersten 4 Jahren nach der Operation traten häufiger bei Operationen auf Limbus-Basis (4, 1%) im Vergleich zu Fornix-basierten Verfahren (0, 9%) auf, die statistische Signifikanz war jedoch grenzwertig (P = 0, 054). Umgekehrt war symptomatische Hypotonie bei Fornix-basierten Operationen häufiger und trat bei 17% auf, verglichen mit 11% der Limbus-basierten Verfahren (P = 0, 01). Augen, bei denen Fornix-basierte Eingriffe durchgeführt wurden, hatten ein höheres Risiko, während des Zeitraums von 4 Jahren nach der Operation eine Kataraktoperation zu benötigen, und mussten früher behandelt werden als Augen, bei denen Limbus-Operationen durchgeführt wurden.
Standpunkt
Die Trabekulektomie ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen zur Behandlung des Glaukoms. Daher ist die Entwicklung einer Technik, die einen optimalen Augeninnendruck mit den geringsten Komplikationen bietet, ein ständiges Ziel. Für die Trabekulektomie gibt es viele Variationen, darunter:
- Art der Bindehautöffnung;
- Sklerallappenform;
- Verwendung und Art des Antifibrotikums; und
- Art des Bindehautverschlusses.
Die Studie von Solus und Kollegen konzentrierte sich auf die verschiedenen Bindehautöffnungen, die Langzeitergebnisse des Augeninnendrucks, Komplikationen und die Blasenmorphologie.
Die Studie verwendete eine Kombination aus retrospektiven und prospektiven Daten. Alle Operationen wurden von 2 Glaukomspezialisten durchgeführt. Vor 2004 waren alle Trabekulektomien dieser Chirurgen limbusbasiert. Mit der Veröffentlichung einer Studie im Jahr 2005 [1], die darauf hinwies, dass Fornix-basierte Bindehautöffnungen zu besseren Ergebnissen führen könnten, wechselten beide Chirurgen ihre Techniken. Dies führte zu einer der Einschränkungen der Studie: Die Limbus-basierten Trabekulektomien wurden alle retrospektiv analysiert, während einige der Fornix-basierten Fälle prospektiv bewertet wurden. Um dies zu kompensieren, wurden nur Daten für 4 Jahre nach Einbeziehung der Verfahren aufgenommen, obwohl in früheren Fällen möglicherweise längere Follow-up-Daten verfügbar waren. Auch für die Blasenmorphologie wurden 2009 alle Fälle analysiert. Infolgedessen könnte eine Variation der Zeitspanne seit Durchführung des Verfahrens das Erscheinungsbild der Blase beeinflusst haben. Die Forscher versuchten, die Zeit nach der Operation in der Analyse anzupassen; Eine prospektive Studie mit einer festgelegten Zeit nach der Operation zur Einstufung der Morphologie würde jedoch die Ergebnisse standardisieren und einen genaueren Vergleich ermöglichen.
In ähnlicher Weise variierten die chirurgischen Eingriffe, abgesehen von den Studienparametern der Bindehautöffnung. Zu den Variationen gehörte, ob ein Antifibrotikum verwendet wurde und wenn ja, ob es Mitomycin C oder 5-Fluorouracil war. Diese Entscheidung beruhte wahrscheinlich auf Alter und ethnischer Zugehörigkeit, was alle gemessenen Ergebnisse dieser Studie signifikant beeinflussen kann.
Die Standardisierung für eine derart groß angelegte Studie ist jedoch aufgrund der vielen Variablen und der Notwendigkeit, die Techniken für jeden Patienten zu individualisieren, schwierig. Trotz dieser Einschränkungen ist dies eine der größten Fallserien, in denen Trabekulektomien auf Fornix- und Extremitätenbasis verglichen werden. Es bestätigt Daten aus früheren Studien, die mit beiden Techniken eine gleichwertige Langzeit-IOD-Kontrolle zeigten. [2, 3, 4] Mit der weiteren Bestätigung dieses Erfolgs stellt sich die Frage: Welche Technik führt zu weniger Komplikationen, einschließlich Infektionen, Hypotonie und der Notwendigkeit nachfolgender Operationen - insbesondere der Kataraktextraktion? Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass Fornix-basierte Verfahren eine geringere Rate an Spätinfektionen hervorrufen, was für diese Technik spricht. Dennoch waren die Raten der Hypotonie- und Kataraktbildung bei der Fornix-basierten Operation höher. Dies legt nahe, dass die perfekte Technik für Trabekulektomien nicht klar ist.
Es ist möglicherweise nicht praktikabel, eine groß angelegte Studie zu entwerfen, bei der andere Variablen eliminiert werden, wobei jedoch das beste Interesse des Patienten im Vordergrund steht. Angesichts der verfügbaren Daten sollte der chirurgische Ansatz daher in Abhängigkeit von den einzelnen Risikofaktoren und den gewünschten Ergebnissen auf jeden Patienten zugeschnitten werden.
Abstrakt
