Anmerkung der Redaktion:
Douglas J. Rhee, MD, und Shuchi B. Patel, MD, trafen sich nach dem Glaukom-Subspezialitätstag 2015, Winning Strategies - Glaukom im 21. Jahrhundert, während des diesjährigen Treffens der American Academy of Ophthalmology (AAO), um einige der Sitzungen zu besprechen Highlights für Medscape-Leser. Eine bearbeitete Abschrift ihrer Diskussion ist unten.
Dr. Rhee: Dr. Patel, vielen Dank, dass Sie zu uns gekommen sind. Zum Auftakt des diesjährigen Glaukom-Subspezialitätstages [1] ging es um eine Sitzung [1], in der die bestehende Technologie der optischen Kohärenztomographie (OCT) mit Blick auf die Zukunft behandelt wurde. Wie setzen Sie OCT jetzt in Ihrer Praxis ein, sowohl zur Diagnose eines neuen Glaukoms als auch zur Verfolgung des Fortschreitens bei Patienten mit bestehendem Glaukom?
Dr. Patel: OCT hat die Diagnose und Behandlung von Glaukom bei Patienten definitiv verbessert. Zur Früherkennung oder Früherkennung von Glaukomen zeigt die OCT tendenziell Veränderungen, bevor bei Gesichtsfeldtests funktionelle Veränderungen festgestellt werden. Bei allen Patienten mit Glaukomverdacht oder sogar bei Patienten mit bekanntem Glaukom werde ich eine Basis-OCT durchführen, um ihre Netzhautnervenfaserschicht messen zu können. Abhängig von der Schwere oder der Progressionsrate werden diese Patienten einer jährlichen oder vielleicht sogar zweimal jährlich durchgeführten OCT unterzogen, um etwaige Veränderungen zu überwachen.
Abgesehen davon sind die Veränderungen, die bei der OCT beobachtet werden, Berichten zufolge bei Patienten mit frühem Glaukom zuverlässiger, bevor eine signifikante Ausdünnung der Netzhautnervenfaserschicht aufgetreten ist. Nachdem die Ausdünnung der Nervenfaserschicht der Netzhaut weniger als 50 Mikrometer erreicht hat, wird es aufgrund der Variabilitäten, die selbst bei OCT im Spektralbereich beobachtet werden, schwieriger, OCT zur Überwachung des Fortschreitens zu verwenden. Bei diesen Patienten verlasse ich mich normalerweise auf Funktionstests wie Gesichtsfelduntersuchungen.
Dr. Rhee: Es hört sich also so an, als würden Sie OCT verwenden, um die Diagnose eines Glaukoms bei jemandem zu stellen, der ansonsten verdächtige Befunde hat, und um auch ein Fortschreiten des Glaukoms im Frühstadium festzustellen. Ist das korrekt?
Dr. Patel: Ja, das ist richtig.
Dr. Rhee: Angenommen, Sie haben eine Diagnose für ein frühes Glaukom gestellt, und der Patient hat sowohl Gesichtsfeld- als auch OCT-Veränderungen, die die Diagnose bestätigen. Wenn Sie eine Änderung des ÜLG sehen, der Druck jedoch stabil bleibt, würde dies Sie dazu veranlassen, Ihren Managementplan zu ändern?
Dr. Patel: Das ist eine gute Frage. Für diese Art von Patienten müsste ich mir das ÜLG ansehen und sehen, wie viel Veränderung eingetreten ist. Die Präsentationen [1] auf dem Treffen (die andere Daten widerspiegelten) zeigen, dass eine Änderung von mindestens 5 Mikrometern als signifikant angesehen wird. Wenn ich eine Veränderung von mehr als 5 Mikrometern feststellen würde, würde ich meine OCT-Ergebnisse sehr ernst nehmen. Es ist möglich, dass der Druck stabil ist und für den Patienten keine ausreichende Kontrolle bietet. Es ist auch möglich, dass der Patient sich nicht an das Behandlungsschema hält und die Medikamente nur vor Arztbesuchen einnimmt, was zumindest zu einem erneuten Gespräch über die Einhaltung von Medikamenten führen sollte.
Wenn der Augeninnendruck erheblich schwankt, muss der Patient wie bei der Lasertherapie weiter behandelt werden, um diese Schwankungen zu verringern.
Dr. Rhee: Könnten die Änderungen eine empfindlichere Prüfung rechtfertigen, selbst wenn angenommen wird, dass der Gesichtsfeldtest Weiß auf Weiß der gleiche ist? Gibt es eine Rolle für die Frequenzverdopplungsperimetrie oder den SITA SWAP-Test (schwedischer interaktiver Schwellenwertalgorithmus für kurzwellige automatisierte Perimetrie), um diesen Einbruch in der ÜLG weiter abzufragen und festzustellen, ob es sich um eine echte Progression handelt oder nicht?
Dr. Patel: Ich glaube, dass eine dieser beiden Methoden eine gute Möglichkeit wäre, um nach einer Korrelation in den Struktur- und Funktionstests zu suchen, da die Daten die frühen bis mittelschweren Stadien des Glaukoms zeigen. Wenn es sich nun um Patienten mit Niederspannungs- oder Normalspannungsglaukom handelt oder wenn ich feststelle, dass der Druck niedrig ist und ich immer noch eine Progression sehe, besteht eine andere Möglichkeit darin, auf einen 10-2-Gesichtsfeldtest umzusteigen, um mich darauf zu konzentrieren wo ich möglicherweise mehr Gesichtsfelddefekte bei diesen Patienten sehe, um sie ebenfalls zu erkennen.
Dr. Rhee: Bei Patienten, deren OCT-Werte im grünen Bereich liegen - das ist der Normalwert für die normative Datenbank -, die jedoch eine klassische Läsion zur Lokalisierung der Nervenfaserschicht und möglicherweise eine entsprechende subtile Veränderung des Sehnervs aufweisen, würden Sie dies immer noch als Glaukom definieren. oder ist OCT der einzige Weg, um eine Diagnose des Glaukoms in einem frühen Stadium zu stellen?
Dr. Patel: Natürlich ist die ÜLG eine sehr nützliche Methode, um uns bei der Diagnose zu helfen, aber wie in jedem Bereich der Medizin müssen eine klinische Korrelation, die Anamnese und andere Faktoren berücksichtigt werden, bevor eine endgültige Diagnose gestellt werden kann.
Dr. Rhee: Ich stimme zu. Die Studie zur Behandlung der Augenhypertonie [2] und die Europäische Studie zur Prävention des Glaukoms [3] ergaben, dass in 50% der Fälle die strukturellen Veränderungen zuerst erfasst wurden, in den anderen 50% jedoch zuerst die Veränderungen des Gesichtsfeldes. Das ÜLG muss nicht abnormal sein, um die Diagnose zu stellen. Es scheint, dass sich das Verständnis der Augenärzte dahingehend verschoben hat, dass der Patient kein Glaukom hat, wenn die Gesichtsfelder des Patienten einen klassischen Lokalisierungsdefekt aufweisen, der jedoch in der OCT nicht zu sehen ist. Ich glaube, das ist falsch und das Pendel ist zu weit geschwungen.
Dr. Patel: Dem stimme ich zu. Ich würde hinzufügen, dass das Gegenteil auch wahr ist. Eine signifikante Anzahl von Patienten ist überbehandelt und hat eine sogenannte "rote Krankheit": Praktiker erhalten eine ÜLG, sehen einen Bereich, der abnormal oder rot in der ÜLG ist, und behandeln Patienten, ohne das gesamte Bild zu berücksichtigen oder die ÜLG sehr kritisch zu analysieren Suchen Sie nach Artefakten oder anderen Gründen als der tatsächlichen Ausdünnung, damit dieser Bereich rot ist.
Dr. Rhee: Dies ist besonders interessant, da eine der Sitzungen [4] am Glaukom-Subspezialitätstag eine Reihe von Fallpräsentationen umfasste, gefolgt von der Frage des Expertengremiums und des Publikums: "Ist dies ein überzeugender Fall, um den Beginn der Therapie zu rechtfertigen?" ? " In im Wesentlichen jedem Fall, der vorgestellt wurde, sagte ungefähr die eine Hälfte "Ja, behandeln" und die andere Hälfte "Nein, nicht behandeln". Was sind Ihre Erkenntnisse darüber, warum dies trotz aller bisherigen Literatur nicht zu konkreteren und diskreteren Antworten geführt hat?
Dr. Patel: Dies ist ein perfektes Beispiel für die Komplexität des Glaukoms sowie der Behandlung und Pflege des Glaukoms. Bei unseren Entscheidungen darüber, ob ein Patient ein Glaukom hat und ob dieses Glaukom fortschreitet, spielen viele Faktoren eine Rolle. Es gibt keine einzige Formel für uns, um dies festzustellen. Es wird immer Meinungsverschiedenheiten geben. Es wird verschiedene Behandlungen geben, die dem Patienten angeboten werden könnten, und dies wird eindeutig durch die Tatsache gestützt, dass sich so viele Ärzte nicht darauf einigen konnten, ob sie in diesen Szenarien behandeln sollen oder nicht. Bis wir noch mehr Beweise finden, bleibt uns die Notwendigkeit, die Behandlung für unsere Patienten zu individualisieren.
Dr. Rhee: Daher ist es immer noch sehr wichtig, die spezifische Situation des einzelnen Patienten zu berücksichtigen. Das Glaukom-Management ist noch nicht ganz formelhaft.
Dr. Patel: Richtig. Einige der Präsentationen während des Glaukom-Subspezialitätstages waren jedoch hilfreich, um evidenzbasiertere Richtlinien und Daten bereitzustellen, die dazu beitragen können, unsere Pflege in Zukunft zu steuern und uns bei unseren Entscheidungsprozessen zu unterstützen.
Dr. Rhee: Gehen wir für eine Minute zurück zum OKT. Was ist mit Makula OCT? Wird das bei diesen Entscheidungen helfen? Ist diese Technologie für die Hauptsendezeit bereit?
Dr. Patel: Macular OCT wird uns in Zukunft viele Informationen liefern. Selbst derzeit wurde gezeigt, dass es strukturell sehr gut mit dem Sehnervenkopf korreliert, aber es ist wahrscheinlich nicht für die Überwachung des Fortschreitens bereit, insbesondere angesichts der Tatsache, dass die verschiedenen Maschinen und Modalitäten unterschiedliche Bereiche zur Messung der Dicke verwenden. Sie umfassen die innere plexiforme Schicht und messen daher nicht konsistent die gleiche Dicke. Darüber hinaus sind die verschiedenen Maschinen zur Messung der Dicke der Netzhautnervenfasern nicht austauschbar.
Bis wir mehr Daten dazu haben, glaube ich nicht, dass es bereit ist, klinische Entscheidungen zu treffen. Die Technologie selbst ist vielversprechend, aber auf der Technologieplattform muss noch mehr Arbeit geleistet werden.
Dr. Rhee: Bevor wir unsere Diskussion abschließen, welche der Präsentationen zu chirurgischen Komplikationen fanden Sie am interessantesten?
Dr. Patel: Die Präsentation [5] über den iStent® (Glaukos; Laguna Hills, Kalifornien) von Dr. Steven Sarkisian vom Dean McGee Eye Institute in Oklahoma City war für mich sehr interessant. Im letzten Jahr habe ich begonnen, den iStent routinemäßig in meine chirurgische Praxis aufzunehmen. Ich glaube, dass viele Ärzte, sogar umfassende Augenärzte, den iStent in ihr chirurgisches Armamentarium aufnehmen.
Das Anschauen dieser Videopräsentation war sehr informativ, da sie zeigte, dass der iStent definitiv eine Lernkurve aufweist. Es ist sehr beruhigend für diejenigen, die lernen, den iStent zu machen, dass es selbst bei erfahrenen Praktikern einige Herausforderungen geben kann. Eine der häufigsten ist, dass das Häm die Sicht verdeckt. Ich denke, die Tipps zur Bewältigung dieser Herausforderungen waren für die Menschen sehr nützlich, um sie in ihre Praxis einzubeziehen.
