Laut einer neuen Studie erhielten viele Jugendliche mit Diabetes keine rechtzeitigen Augenuntersuchungen, um auf diabetische Retinopathie (DR) zu untersuchen.
Sophia Y. Wang, MD von der medizinischen Fakultät der Universität von Michigan, Ann Arbor, und Kollegen veröffentlichten die Ergebnisse ihrer Studie online am 23. März in JAMA Ophthalmology.
"Für Jugendliche mit Typ-1-Diabetes, für die es klare Screening-Richtlinien für DR gibt, erhielten ungefähr zwei Drittel der Kinder und Jugendlichen in unserer Kohorte Augenuntersuchungen, um auf DR zu prüfen, wie von Fachgesellschaften empfohlen", schreiben die Autoren. "Jugendliche mit Typ-2-Diabetes wurden noch seltener auf DR untersucht."
Da DR eine schwerwiegende Sehstörung bei Diabetes darstellt, bieten verschiedene Fachgesellschaften Richtlinien für das ophthalmologische Screening an, um einen Verlust des Sehvermögens bei Patienten mit Diabetes zu verhindern.
Die aktuellen Richtlinien der American Academy of Ophthalmology ermutigen DR-Screening-Untersuchungen für alle Patienten mit Typ-1-Diabetes, 5 Jahre nach der Diabetesdiagnose für Jugendliche mit Typ-1-Diabetes zu beginnen. Die Richtlinien der American Diabetes Association empfehlen ein erstes Screening 3 bis 5 Jahre nach Beginn des Typ-1-Diabetes bei Patienten ab 10 Jahren, und die American Academy of Pediatrics empfiehlt dasselbe für Patienten ab 9 Jahren. Die American Academy of Ophthalmology und die American Diabetes Association fördern auch das Screening von Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes zum Zeitpunkt der Erstdiagnose.
Die Rate der Augenuntersuchungen bei Jugendlichen mit Diabetes gemäß diesen Richtlinien wurde jedoch nicht ermittelt. Studien, in denen die Einhaltung der klinischen Richtlinien für Augenuntersuchungen bei Patienten jeden Alters mit Diabetes geschätzt wird, haben gezeigt, dass die Bereiche stark variieren, von 20% bis 82%.
Daher führten Dr. Wang und Kollegen eine retrospektive Kohortenlängsstudie mit 12.686 Jugendlichen im Alter von 21 Jahren oder jünger mit neu diagnostiziertem Diabetes durch, die von Januar 2001 bis Dezember 2014 in ein US-amerikanisches Managed-Care-Netzwerk aufgenommen wurden.
Unter den in die Studie einbezogenen Jugendlichen hatten 5453 Typ-1-Diabetes (Durchschnittsalter bei Erstdiagnose 11 Jahre) und 7233 Typ-2-Diabetes (Durchschnittsalter bei Erstdiagnose 19 Jahre).
Die Forscher fanden heraus, dass nur 64, 9% der Patienten mit Typ-1-Diabetes und 42, 2% der Patienten mit Typ-2-Diabetes innerhalb von 6 Jahren nach der Erstdiagnose eine Augenuntersuchung gemäß den festgelegten klinischen Richtlinien erhalten hatten.
Faktoren wie Rasse und sozioökonomischer Status beeinflussten auch die Wahrscheinlichkeit, dass Jugendliche sich Augenuntersuchungen unterziehen, schreiben die Forscher.
Sie fanden heraus, dass 54, 7% der weißen und 57, 3% der asiatischen Jugendlichen 6 Jahre nach der ersten Diabetesdiagnose eine Augenuntersuchung erhalten hatten, verglichen mit nur 44, 6% der schwarzen und 41, 6% der lateinamerikanischen Jugendlichen.
In einem Audio-Interview mit JAMA Ophthalmology stellt der leitende Autor Joshua D. Stein von der University of Michigan fest, dass "größere Anteile von Jugendlichen mit höherem Haushaltsvermögen Augenuntersuchungen unterzogen wurden als solche mit niedrigerem Vermögen".
Unter Verwendung eines multivariablen Regressionsmodells zeigten die Ergebnisse, dass Jugendliche mit Typ-1-Diabetes 114% häufiger einer Augenuntersuchung unterzogen wurden als Jugendliche mit Typ-2-Diabetes, sagt Dr. Stein.
Im Vergleich zu weißen Jugendlichen waren schwarze Jugendliche 11% weniger wahrscheinlich (Hazard Ratio [HR], 0, 89; 95% Konfidenzintervall [CI], 0, 79 - 0, 99) und Latino-Jugendliche 18% weniger wahrscheinlich (HR, 0, 82; 95) % CI, 0, 73 - 0, 92), um Screening-Augenuntersuchungen zu erhalten.
"Jugendliche aus Familien mit einem Einkommen von mehr als 500.000 USD pro Jahr wurden mit einer um 50% höheren Wahrscheinlichkeit einer Augenuntersuchung unterzogen als Jugendliche mit einem Haushaltsvermögen von 25.000 USD oder weniger [HR, 1, 50; 95% CI, 1, 34 - 1, 68]", fügt Dr. Stein.
Diese Studie zeigt das Ausmaß der Lücke beim Screening auf DR bei Jugendlichen mit Diabetes auf, aber Dr. Stein räumt ein, dass sie nicht die zugrunde liegenden Gründe erklärt, warum beispielsweise Kinder aus weniger wohlhabenden Familien seltener einer Augenuntersuchung unterzogen werden. Darüber hinaus verhinderte das retrospektive Design und die Verwendung von Daten zu medizinischen Angaben in der Studie die Bestimmung dieser Faktoren.
In Zukunft seien innovative Wege erforderlich, um Hindernisse für das Screening zu überwinden. Zum Beispiel die Verwendung von Teleophthalmologie und nichtmydriatischer Fundusfotografie am Point of Care, um die Screening-Raten zu verbessern.
Dr. Stein kommt jedoch zu dem Schluss, dass solche Strategien, um erfolgreich zu sein, machbar, umsetzbar und für die Patienten nicht übermäßig belastend sein müssen. Sie müssen sich leicht in vielbeschäftigte Praxen integrieren lassen und Anreize sowohl für den Hausarzt als auch für den Augenarzt schaffen möchte an ihnen teilnehmen.
In einem begleitenden Leitartikel lobt Dr. Seema Garg von der University of North Carolina in Chapel Hill die Autoren der Studie dafür, dass sie die unzureichenden Screening-Raten von Jugendlichen mit Diabetes und die Bedeutung einer besseren Einhaltung der Richtlinien für die klinische Praxis hervorgehoben haben.
Dr. Garg erörtert, wie diese Herausforderung im Bereich der öffentlichen Gesundheit angegangen werden kann, und stimmt auch zu, dass das Telescreening der Netzhaut mit fachkundiger Experteninterpretation dazu beitragen könnte, das DR-Screening zu verbessern, insbesondere in der Grundversorgung auf Point-of-Care-Basis.
Telemedizin ist besonders effektiv als Strategie, um Patienten zu erreichen, die in abgelegenen und unterversorgten Gebieten leben und die möglicherweise einem Risiko für fortgeschrittenere Krankheiten ausgesetzt sind.
"Nach unserer Erfahrung führte das Point-of-Care-Netzhaut-Telescreening mit Ferninterpretation in der Klinik für Familienmedizin der Universität von North Carolina zu einer beträchtlichen und nachhaltigen Verbesserung der Screening-Raten", schreibt sie.
Die Telemedizin bietet mehrere Vorteile, sagt sie. Aufgrund der steigenden Prävalenz von Diabetes kann die Anzahl der Patienten, bei denen ein Netzhaut-Screening erforderlich ist, die Fähigkeit der verfügbaren Augenärzte, diese Untersuchungen durchzuführen, bei weitem übersteigen. Patienten werden auch häufiger einer Netzhautbildgebung unterzogen, wenn diese in der Primärversorgungsklinik angeboten wird, die sie bereits jedes Jahr besuchen.
Und da die meisten Patienten mit DR im Allgemeinen asymptomatisch sind, kann die Telemedizin sogar die Überweisung in die Augenheilkunde für diejenigen erleichtern, bei denen das Risiko eines Sehverlusts besteht, was eine frühere Diagnose der Krankheit ermöglicht. Dr. Garg merkt an, dass eine später erkannte Krankheit in der Regel teurer zu behandeln ist, und fügt hinzu, dass gezielte Überweisungen nur für diejenigen Patienten, die eine Spezialbehandlung benötigen, wie z. B. Laserphotokoagulation, auch die Kosten für den Patienten und das Gesundheitssystem senken.
Aufgrund der erheblichen Belastung für Jugendliche, die ein Leben lang das Sehvermögen verlieren, betont Dr. Garg, wie wichtig es ist, Augenuntersuchungen zur Früherkennung von Sehstörungen durchzuführen.
"Die Lösung sollte eine technologische Partnerschaft zwischen Augenärzten und Hausärzten beinhalten, um die Qualität der Augengesundheitsversorgung und die Ergebnisse für alle zu verbessern", schließt sie.
Diese Studie wurde durch Zuschüsse finanziert, die drei der Autoren des National Eye Institute, der WK Kellogg Foundation, des National Eye Institute, des Taubman Institute, des Nationalen Instituts für Diabetes und Verdauungs- und Nierenerkrankungen, des Taubman Emerging Scholars Program und von Taubman erhalten haben eine Forschung zur Verhinderung von Blindheit Physician Scientist Award. Die übrigen Autoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Dr. Garg berichtet, dass er im klinischen Beirat von Welch Allyn tätig ist.
JAMA Ophthalmol. Online veröffentlicht am 23. März 2017. Artikelzusammenfassung, redaktioneller Auszug
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