BOSTON - VEGF-Hemmer (Vascular Endothelial Growth Factor) stoppen das Fortschreiten der diabetischen Retinopathie bei Menschen mit Makulaödem nicht unbedingt, wie neue Forschungsergebnisse zeigen.
"Wir sollten nicht vergessen, dass es einige Menschen gibt, die sich überhaupt nicht verbessern, und dass sich ihre Retinopathie möglicherweise verschlechtert", sagte Dr. Susan Bressler von Johns Hopkins Medicine in Baltimore.
Sie sagte jedoch gegenüber Medscape Medical News, dass Aflibercept unter den VEGF-Inhibitoren möglicherweise wirksamer für die proliferative Form der Krankheit ist.
Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass sich die Retinopathie nach der Behandlung mit Ranibizumab (Lucentis, Genentech) oder Aflibercept (Eylea, Regeneron) weniger wahrscheinlich verschlechtert und besser verbessert als nach der Behandlung mit Laserphotokoagulation. Das gleiche scheint für Bevacizumab (Avastin, Genentech) zu gelten, aber die verfügbaren Daten sind nicht so stark.
Dr. Bressler präsentierte auf der Jahrestagung 2017 der American Society of Retina Specialists Ergebnisse einer vorgeplanten Sekundäranalyse der Protokoll-T-Studie des Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net), in der die drei Medikamente bei Patienten mit diabetischem Makulaödem verglichen wurden.
In ihrer Studie untersuchten Dr. Bressler und ihre Kollegen 650 Augen mit zentrumsbedingten diabetischen Makulaödemen und Sehstörungen (Snellen-Äquivalent von 20/32 bis 20/320). Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einem von drei Behandlungsschemata zugeordnet, die 2 Jahre lang dem Protokoll des strukturierten Nachbehandlungsprotokolls T folgten: 174 Patienten erhielten Aflibercept 2 mg, 168 erhielten Ranibizumab 0, 3 mg und 153 erhielten Bevacizumab 1, 25 mg bis zu alle 4 Wochen.
Das Team verwendete klinische Ereignisse und Fundusfotos, um das Fortschreiten der Krankheit zu identifizieren.
Die klinischen Ereignisse bestanden aus panretinaler Photokoagulation, Vitrektomie oder Injektionen bei proliferativer diabetischer Retinopathie, Glaskörperblutung, Netzhautablösung, Neovaskularisation der Iris, Neovaskularisation des Winkels und neovaskulärem Glaukom.
Die Fundusfoto-Beobachtungen bestanden aus einer Verschlechterung von zwei oder mehr Niveaus auf der ETDRS-Retinopathieskala, dem Fortschreiten von nicht proliferativer zu proliferativer diabetischer Retinopathie und dem Fortschreiten von proliferativer diabetischer Retinopathie mit niedrigem bis hohem Risiko oder zu fortgeschrittener proliferativer diabetischer Retinopathie.
Das Team definierte Verbesserung als das Fehlen dieser Anzeichen einer Verschlechterung und Verbesserung der jährlichen Fundusfotos. Wenn ein Patient zu Studienbeginn eine aktive proliferative diabetische Retinopathie hatte, musste diese inaktiv oder nicht proliferativ werden. Andere Grade der Retinopathie mussten sich um mindestens zwei Stufen verbessern.
Über den Zeitraum von 2 Jahren betrug die kumulative Wahrscheinlichkeit einer Verschlechterung der diabetischen Retinopathie in den drei Gruppen weniger als 10%, und es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Arzneimitteln.
Diese Wahrscheinlichkeit war in der Untergruppe der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer nicht-proliferativer Retinopathie etwas höher, wobei etwa ein Viertel der Patienten mit proliferativer Retinopathie zu Studienbeginn Fortschritte machte; Wiederum gab es jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den Medikamenten.
| Stadium der Retinopathie | Aflibercept, % | Ranibizumab, % | Bevacizumab, % | |
|---|---|---|---|---|
| Nicht proliferativ | ||||
| Alle | 10 | 7 | 10 | |
| Mäßig bis schwer | 18 | 7 | 13 | |
| Proliferativ | 17 | 18 | 26 | |
Bei Patienten mit schwerer Erkrankung war eine Besserung wahrscheinlicher.
"Diese Beobachtung steht im Einklang mit anderen Beobachtungen des Protokolls T, bei denen wir sahen, dass die Sehergebnisse bei Augen mit schwererer Erkrankung überlegen waren, was sich in einer geringeren Startschärfe oder einer dickeren Makula widerspiegelte", erklärte Dr. Bressler.
Nach 1 Jahr war es weniger wahrscheinlich, dass sich Patienten mit nichtproliferativer Retinopathie in der Bevacizumab-Gruppe besserten als Patienten in der Aflibercept-Gruppe (P = 0, 004) und Patienten in der Ranibizumab-Gruppe (P = 0, 01). Nach 2 Jahren wurden diese Unterschiede jedoch nicht signifikant.
Bei Patienten mit proliferativer Erkrankung waren die Verbesserungen am größten. Nach 2 Jahren besserten sich diejenigen in der Aflibercept-Gruppe mit größerer Wahrscheinlichkeit als diejenigen in der Bevacizumab-Gruppe (P = 0, 01) und diejenigen in der Ranibizumab-Gruppe (P = 0, 06). Die Verbesserungsraten waren in den Gruppen Ranibizumab und Bevacizumab ähnlich.
Dieser Befund sollte mit Vorsicht interpretiert werden, stellte Dr. Bressler fest, da die Anzahl der Patienten mit proliferativer Erkrankung sehr gering war. Nach 2 Jahren gab es nur 27 Patienten in der Aflibercept-Gruppe, 24 in der Ranibizumab-Gruppe und 33 in der Bevacizumab-Gruppe.
| Stadium der Retinopathie | Aflibercept, % | Ranibizumab, % | Bevacizumab, % | |
|---|---|---|---|---|
| Nicht proliferativ | ||||
| Alle | 25 | 31 | 22 | |
| Mäßig bis schwer | 51 | 54 | 50 | |
| Proliferativ | 70 | 38 | 30 | |
Die Forscher konnten nicht feststellen, ob eine Verbesserung der Retinopathie den Verlust der Sehschärfe oder die Notwendigkeit anderer Interventionen verzögert. Das Team plant, diese Hypothese in der neuen Protokoll-W-Studie zu testen, berichtete Dr. Bressler.
In der Zwischenzeit erinnern die Studienergebnisse "uns daran, diese Patienten sorgfältig auf das Fortschreiten der Retinopathie zu überwachen, obwohl sie regelmäßig eine Anti-VEGF-Therapie für ihr diabetisches Makulaödem erhalten", erklärte sie.
Sie räumte ein, dass die Studie einige Einschränkungen aufwies. Die Nachbeobachtungszeit war kurz, die Anzahl der versäumten Besuche hoch und die Anzahl der jährlichen Besuche ohne benotbare Fotos hoch.
Patienten mit nicht proliferativer Retinopathie in der Bevacizumab-Gruppe waren etwas älter als diejenigen in den beiden anderen Behandlungsgruppen, und mehr Patienten in der Aflibercept-Gruppe hatten Typ-1-Diabetes.
Patienten mit proliferativer Retinopathie in der Ranibizumab-Gruppe hatten häufiger eine panretinale Photokoagulation als Patienten in den beiden anderen Behandlungsgruppen, und ihre Retinopathie war schwerwiegender. Das Makulaödem war in der Aflibercept-Gruppe schwerer.
Auf die Frage eines Publikums, wie diese Ergebnisse mit den Ergebnissen der vorherigen Studie des Protokolls I zusammenhängen, berichtete Dr. Bressler, dass sie im Allgemeinen ähnlich sind.
In Protokoll I erklärte sie jedoch, dass nach 3-jähriger Behandlung mit Lasertherapie und Triamcinolon die Fortschreitungsrate der Krankheit bei Patienten mit nicht proliferativer Retinopathie am höchsten war, während sie bei Patienten mit proliferativer Retinopathie am niedrigsten war.
Die Daten zu Patienten, die mit Steroiden und Lasertherapie behandelt wurden, seien jedoch schwer zu interpretieren, da viele dieser Patienten Katarakte hatten und sowohl Katarakte als auch Kataraktoperationen die Retinopathie beeinflussen können.
Das Gesamtbild ist positiv. "Die Botschaft zum Mitnehmen ist, dass die Anti-VEGF-Behandlung gut funktioniert, um das Fortschreiten zu verlangsamen und die diabetische Retinopathie zu verbessern", sagte Dr. med. Charles Wykoff, MD, PhD, von Retina Consultants aus Houston.
Dieser Beweis für die Wirksamkeit von VEGF-Inhibitoren stützt frühere Studien und stellt einen "großen Paradigmenwechsel" dar, sagte er gegenüber Medscape Medical News. Aber, fügte er hinzu, es gibt immer noch eine Rolle für Steroide in diesem Zustand. "Hier kommt die klinische Note ins Spiel."
Die Studie wurde von den National Institutes of Health mit Beiträgen von Regeneron und Genentech (Roche) finanziert. Dr. Bressler berichtet, dass er Zuschüsse von Jaeb Center, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Novartis, Notal Vision und Roche erhalten hat. Dr. Wykoff berichtet über Beziehungen zu Alcon Laboratories, Alimera Sciences, Allegro, Allergan, Alnylam Pharmaceuticals, Apellis Pharmaceutical, Aura, Bayer, Clearside Biomedical, DORC International, Genentech, Iconic Therapeutics, NEI, den National Institutes of Health, Novartis, OHR Pharmaceuticals, ONL Therapeutics, Ophthotech Corp., pSivida, Regeneron Pharmaceuticals, Roche, Santen, SciFluor Life Sciences, ThromboGenics, Tyrogenex und Valeant.
Jahrestagung 2017 der American Society of Retina Specialists (ASRS). Präsentiert am 13. August 2017.
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