Ergebnisse der automatisierten endothelialen Keratoplastik mit Descemet-Stripping bei Patienten mit früherer Glaukom-Drainagevorrichtung
Kim P., Amiran MD, Lichtinger A., Yeung SN, Slomovic AR, Rootman DS, Hornhaut. 2012; 31: 172 - 175
Zusammenfassung der Studie
Kim und Kollegen überprüften ihre Ergebnisse der Descemet-Stripping-Endothel-Keratoplastik (DSEK) bei Patienten mit Shunts der Vorderkammer-Glaukomröhre. Sie identifizierten 11 Augen von 10 Patienten, bei denen eine DSEK durchgeführt wurde, nachdem Ahmed-Tube-Shunts in der Vorderkammer platziert worden waren. Das Durchschnittsalter betrug 67 Jahre (Bereich 22-93 Jahre); Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 20 Monate (Bereich 3-37 Monate). Fünf Augen hatten 1 Röhrenshunt, während 6 Augen vor dem DSEK-Verfahren 2 Röhrenshunts in der Vorderkammer hatten. DSEK wurde durch einen 5-mm-Skleratunnelschnitt durchgeführt. Der Spenderknopf wurde unter Verwendung eines Moria-Mikrokeratoms mit einem 300-Mikron-Kopf hergestellt. Die Transplantatdurchmesser lagen im Bereich von 8, 0 bis 8, 5 mm. Der Spenderknopf wurde mit einem Busin-Gleit- oder Faltzangen eingeführt. Die Vorderkammer wurde 10 Minuten lang mit Luft gefüllt und am Ende der Operation wurde eine frei bewegliche Luftblase zurückgelassen. Röhrchen-Shunts wurden während des DSEK-Verfahrens in 6 Augen getrimmt.
Das mittlere Sehvermögen verbesserte sich von 20/1260 auf 20/160. Keine Augen erforderten eine zusätzliche Glaukomoperation, aber 2 Augen erforderten eine Erhöhung der Glaukommedikamente in der Nachbeobachtungszeit. Es wurde kein Unterschied zwischen den mittleren Messungen vor der DSEK und dem mittleren endgültigen Augeninnendruck (IOD) festgestellt. Vier Augen hatten postoperative DSEK-Luxationen, die erfolgreich erneut geblubbt wurden. Vier Augen hatten eine endotheliale Abstoßung, und zwei Augen erforderten eine wiederholte DSEK für das Versagen des Transplantats. Die mittlere Anzahl der Hornhautendothelzellen verringerte sich präoperativ von 2740 Zellen / mm 2 (Bereich 2323-3227 Zellen / mm 2) auf 858 Zellen / mm 2 (Bereich 518-1555 Zellen / mm 2) bei der letzten Nachuntersuchung, was einer Verringerung von entspricht 69%. Ein Patient unterzog sich 3 DSEK-Eingriffen im selben Auge wegen fehlgeschlagener DSEK und schließlich einer durchdringenden Keratoplastik.
Standpunkt
DSEK ist das bevorzugte Verfahren für die meisten Augen mit endothelialer Dekompensation. Das einfachste Auge für die Durchführung einer DSEK ist ein Auge mit einer stabilen Hinterkammer-Intraokularlinse. Nachdem es den Chirurgen angenehm war, DSEK in solchen Augen durchzuführen, wurde DSEK erfolgreich mit der Kataraktextraktion kombiniert, wobei eine Hinterkammer-Intraokularlinse platziert wurde, was heute ein häufig durchgeführtes Verfahren ist. Aufgrund der bekannten Vorteile von DSEK gegenüber einer durchdringenden Keratoplastik (einschließlich einer schnelleren visuellen Erholung, weniger Astigmatismus, stabilerer Refraktion und kleinerer Schnitte, wodurch das Risiko einer Wunddehiszenz verringert wird) dehnten sich die Indikationen für DSEK auf Augen mit mehr Pathologie, einschließlich Augen, aus nach Glaukomfilterungsverfahren, nach Glaukomröhrenshunts, nach durchdringender Keratoplastik und Augen mit Intraokularlinsen der Vorderkammer.
Augen mit Glaukom-Shunts haben mehrere inhärente Probleme, die die DSEK-Operation möglicherweise erschweren:
- Der sklerale Aspekt des Rohrshunts und des Reservoirs muss vermieden werden, wodurch häufig die Positionen der für das DSEK-Verfahren erforderlichen Einschnitte begrenzt werden.
- Der eigentliche Kunststoffschlauch, der in die Vorderkammer hineinragt, stört häufig das Einsetzen und die Heilung des Endotheltransplantats.
- Typischerweise kann der Augeninnendruck während der ungefähr 10 Minuten der Operation nicht auf ein so hohes Niveau angehoben werden, wie es gewünscht wird.
Diese potenziellen Probleme können angegangen werden. Unabhängig davon, ob ein Skleratunnel oder ein klarer Hornhautschnitt verwendet wird, muss seine Position vom Rohrshunt entfernt werden. Dies ist problematischer, wenn 2 Rohrshunts vorhanden sind. Leider kann eine weniger wünschenswerte Stelle das Einführen des DSEK-Gewebes schwieriger und folglich traumatischer machen, was möglicherweise die Gesundheit der Endothelzellen beeinträchtigt. Ein Röhren-Shunt, der das periphere Endothel berührt, muss näher an der Iris oder sogar hinter der Iris oder durch die Pars Plana positioniert werden, idealerweise weit vor dem DSEK. Wenn der Schlauchshunt peripher von der Hornhaut entfernt ist, aber lang genug, dass es möglich erscheint, den DSEK zu berühren, sollte er vor dem Einführen des Gewebes zugeschnitten werden (was oft leichter gesagt als getan ist). Ziel ist es, einen Kontakt zwischen dem DSEK-Gewebe und dem Rohrshunt während des Einführens oder Manipulierens des Knopfes zu vermeiden und einen solchen Kontakt zu vermeiden, sobald der DSEK-Knopf postoperativ in seiner endgültigen Position haftet.
Ein wichtiger Teil des DSEK-Verfahrens ist eine vollständige Luftfüllung der Vorderkammer, sobald sich der DSEK-Knopf in einer guten Position gegenüber dem hinteren Stroma befindet. Dies gibt dem Knopf die beste Chance zu haften, wodurch das Risiko einer Transplantatversetzung und die Notwendigkeit eines erneuten Blasens verringert werden. Bei Augen mit Glaukomfilterungsverfahren und Schlauchshunts ist es viel schwieriger, eine 100% ige Luftfüllung mit einem angemessen hohen Augendruck für 10 Minuten zu erreichen. Leider ist dieses Problem normalerweise nicht zu überwinden.
Die möglicherweise traumatischere DSEK-Insertion und das Risiko, dass der Röhren-Shunt tatsächlich das Gewebe berührt, erhöhen beide das Risiko für eine Schädigung der Endothelzellen. In diesem Bericht trat eine 69% ige Verringerung der Endothelzelldichte von der präoperativen bis zur letzten Nachuntersuchung auf, was eine viel größere Rate an Zellverlusten darstellt als bei Augen ohne Röhrenshunts. Obwohl dies eine kleine Serie ist, wurde auch eine höhere Versetzungsrate als nach DSEK bei Augen ohne Röhren-Shunts beobachtet. Wir haben kürzlich unsere Daten retrospektiv untersucht und auch eine höhere Transplantatversetzungsrate bei Augen nach Glaukomfilterung und Tube-Shunt-Operation festgestellt als bei Augen ohne Glaukomoperation.
DSEK in den Augen nach Tube-Shunts (und auch nach Filteroperationen) ist bei ungünstigeren Ereignissen, insbesondere Endothelzellschäden und Transplantatversetzungen, technisch oft schwieriger, aber ich stimme Kim und Kollegen zu, dass die Vorteile im Allgemeinen die Risiken überwiegen. Hoffentlich werden neuere Transplantatabgabemethoden wie Injektoren und Inserter die DSEK-Ergebnisse in Zukunft weiter verbessern, insbesondere bei Patienten, die sich einer Glaukomoperation unterzogen haben.
Abstrakt
