Ergebnisse der tiefen vorderen Lamellenkeratoplastik nach erfolgreicher und fehlgeschlagener "großer Blase"
Bhatt UK, Tarife U, Rahman I, Said DG, Maharajan SV, Dua HS
Br J Ophthalmol. 2012; 96: 564 - 569
Zusammenfassung der Studie
Bhatt und Kollegen überprüften retrospektiv aufeinanderfolgende Fälle einer tiefen anterioren Lamellenkeratoplastik (DALK) über einen Zeitraum von 5 Jahren an ihrer Einrichtung. Etwa 60% wurden für Keratokonus und der Rest für Narben von Hornhautgeschwüren und stromalen Hornhautdystrophien durchgeführt. Sie untersuchten verschiedene Parameter, einschließlich Sehschärfe, Keratometrie, Kontrastempfindlichkeit, Densitometrie nach Pentacam® (Oculus Inc.; Lynwood, Washington) und Hornhautdicke mittels Ultraschall-Pachymetrie.
Die Forscher erhielten eine große Blase in 25 Augen und waren nicht in der Lage, eine große Blase zu erhalten, konnten jedoch die Operation unter Verwendung einer tiefen manuellen Dissektion in 21 Augen abschließen. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 28 Monate (Bereich 11-48 Monate) in den Augen mit großen Blasen und 32 Monate (Bereich 14-46 Monate) in den Augen der manuellen Dissektion.
Die mediane bestkorrigierte Sehschärfe nach 1 Jahr war in den beiden Gruppen ähnlich: logMAR 0, 24 (Snellen 20/34) in den großen Blasenaugen und logMAR 0, 22 (Snellen 20/33) in den manuellen Präparationsaugen. Das mittlere sphärische Äquivalent und der Astigmatismus waren zwischen den beiden Gruppen ebenfalls ähnlich. Wie erwartet waren die Hornhäute in der Gruppe der manuellen Dissektionen um ungefähr 65 Mikrometer dicker (P <0, 01). Die Densitometrie war auch bei den manuellen Präparationsaugen höher als bei den großen Blasenaugen (18, 6 gegenüber 16, 3), aber dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant (P = 0, 09).
Interessanterweise war die Kontrastempfindlichkeit unter Verwendung des Pelli-Robson-Diagramms bei den großen Blasenaugen nur geringfügig besser als bei den manuellen Präparationsaugen (P = 0, 67). Etwa die Hälfte der Augen in den beiden Gruppen konnte mit einer Brille eine gute Sicht erzielen. Die meisten anderen konnten aufgrund eines hohen oder unregelmäßigen Astigmatismus keine gute Sicht mit einer Brille erzielen.
Standpunkt
Die vordere lamellare Keratoplastik hat mehrere bekannte Vorteile gegenüber der durchdringenden Keratoplastik nur bei Augen mit stromaler Pathologie (z. B. Keratokonus). Ich glaube, die wichtigsten sind das Fehlen einer Abstoßung des Endotheltransplantats und ein längeres Überleben des Transplantats. Warum führen wir angesichts dieser enormen Vorteile jemals eine durchdringende Keratoplastik in diesen Augen durch?
Aus mehreren Gründen, aber die Hauptgründe sind die Schwierigkeit, die Descemet-Membran konsequent (und effizient) freizulegen, und die Überzeugung, dass die visuellen Ergebnisse nicht so gut sind wie die der durchdringenden Keratoplastik, wenn wir nicht zur Descemet-Membran gelangen. Bhatt und Kollegen überprüften ihre Ergebnisse von DALK mit dem Entblößen der Descemet-Membran mit der Big-Bubble-Technik im Vergleich zur tiefen Lamellendissektion, wenn sie keine große Blase erreichen konnten. Die visuellen Befunde waren zwischen den beiden Gruppen ähnlich, und die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die übliche Praxis der "großen Blase oder Büste" (dh wenn Sie keine große Blase erreichen und dann in eine durchdringende Keratoplastik umwandeln können) falsch ist.
Andere Studien haben jedoch entgegengesetzte Ergebnisse gefunden. [1, 2] Mit anderen Worten, die visuellen Ergebnisse nach einer tiefen Lamellendissektion sind nicht so gut wie wenn die große Blase erreicht ist und die Descemet-Membran freigelegt ist.
In einer retrospektiven Studie stellten Tan und Kollegen [1] fest, dass das Entblößen der Descemet-Membran (51 Augen) zu statistisch signifikant besseren visuellen Ergebnissen führte als eine tiefe manuelle Dissektion (52 Augen) oder eine durchdringende Keratoplastik (103 Augen) mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 14-19 Monate in den 3 Gruppen. Die visuellen Ergebnisse waren in den Gruppen der tiefen manuellen Dissektion und der durchdringenden Keratoplastik ähnlich.
In einer weiteren retrospektiven Übersicht verglichen Fontana und Kollegen [2] die visuellen Ergebnisse der DALK-Operation bei Keratokonus mit dem Entblößen der Descemet-Membran (28 Augen), der manuellen Dissektion (32 Augen) und der durchdringenden Keratoplastik (22 Augen). Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug in den 3 Gruppen 34-40 Monate. Sie fanden eine ähnliche bestgenaue Sehschärfe, kontrastarme Sehschärfe und Pelli-Robson-Kontrastempfindlichkeit nach Penetration der Keratoplastik und nach Entblößen der Descemet-Membran. Die Augen, bei denen eine manuelle Dissektion durchgeführt wurde, waren in allen diesen Kategorien statistisch signifikant schlechter als die Augen, bei denen eine Keratoplastik oder ein Entblößen der Descemet-Membran durchgeführt wurde.
Warum waren die Ergebnisse von Bhatt und Kollegen unterschiedlich? Vielleicht reichte die Anzahl der Augen nicht aus, um einen wirklichen Unterschied zu zeigen. Vielleicht ist ihre Tiefenpräparationstechnik besser als die anderer und hinterlässt ein glatteres Bett mit weniger Narben und weniger Auswirkungen auf das Sehvermögen. Die meisten Augen, die für DALK zugänglich sind, wie Augen mit Keratokonus, tiefen vorderen Narben und Stromadystrophien, haben ein sehr gutes bis ausgezeichnetes visuelles Potenzial. Die meisten dieser Patienten sind wahrscheinlich nicht zufrieden mit dem Sehvermögen, das nicht auf fast 20/20 korrigiert werden kann.
Wenn die Descemet-Membran wie bei einem erfolgreichen Big-Bubble-Verfahren freigelegt werden kann, hat DALK große Vorteile und nur wenige Nachteile. Wenn es jedoch nicht entlarvt werden kann, bleibt die Frage, ob die Vorteile (keine Abstoßung des Endotheltransplantats, längere Lebensdauer des Transplantats und möglicherweise eine stärkere Wunde) die Nachteile (längere Operation und mögliche oder wahrscheinlich schlechtere visuelle Ergebnisse) überwiegen.
Wenn wir Descemets Membran-Baring-DALK mehr versuchen und besser werden, müssen wir hoffentlich in Zukunft nicht die Entscheidung treffen, mit einer tiefen manuellen Dissektion fortzufahren oder auf eine durchdringende Keratoplastik umzusteigen, wenn wir nicht so viel erreichen können wie in der Vergangenheit. Und vielleicht möchten wir mit verbesserten manuellen Dissektionstechniken diese Verfahren überhaupt nicht konvertieren.
Abstrakt
