3. Oktober 2011 - Eine Fallstudie eines 2-jährigen Kindes, bei dem nach einem normalen Autorefraktionstest und herkömmlichen Screenings ein Retinoblastom diagnostiziert wurde, stellt die Weisheit der kürzlich überarbeiteten Richtlinien der US Preventive Services Task Force (USPSTF) in Frage. Diese Fallstudie wurde online am 3. Oktober in Pediatrics veröffentlicht.
Die neuen Richtlinien des UPSTFS besagen, dass es nicht genügend Beweise gibt, um ein Vision-Screening bei Kindern unter 3 Jahren zu empfehlen. Diese Richtlinien berücksichtigen auch nicht den Wert von Rotreflextests bei der Bewertung von Kindern dieses Alters.
Sean Donahue, MD, PhD, Chefarzt für Kinderaugenheilkunde am Kinderkrankenhaus der Vanderbilt University in Nashville, Tennessee, und Kollegen haben die Studie verfasst.
"Wir glauben, dass es für Hausärzte von entscheidender Bedeutung ist, bei jüngeren Kindern Rotreflextests durchzuführen, um das Vorhandensein dieser potenziell tödlichen Malignität festzustellen", sagte Dr. Donahue in einem Telefoninterview gegenüber Medscape Medical News.
Er merkt an, dass die von der American Academy of Pediatrics herausgegebenen Grundsatzerklärungen empfehlen, Rotreflextests im Rahmen regelmäßiger pädiatrischer Wellnessuntersuchungen durchzuführen, beginnend mit der Entlassung von Kindern aus dem Kindergarten für Neugeborene.
Retinoblastom ist selten, aber dennoch die häufigste intraokulare Malignität bei Kindern. Jedes Jahr werden etwa 300 neue Fälle diagnostiziert. Das durchschnittliche Diagnosealter beträgt 18 Monate, und die am häufigsten auftretenden Symptome sind Leukokorie und Strabismus.
Die Symptome eines Retinoblastoms treten jedoch bei Verwendung einiger herkömmlicher Sehtests nicht immer auf.
Dr. Donahue stellt fest, dass frühere USPSTF-Richtlinien das visuelle Screening für Kinder unter 3 Jahren sowie für ältere Kinder befürworteten, die neuesten USPSTF-Richtlinien jedoch die Empfehlung zum Testen jüngerer Kinder ablehnten.
Dr. Donahue sagte, er denke, dass es ein Fehler sei, diese Empfehlung fallen zu lassen, und dies ist ein Argument, das er mit der Fallstudie vorbringen möchte. Die Patientin, ein zuvor gesundes Kind, wurde von ihrem Kinderarzt zu einer routinemäßigen 2-jährigen Untersuchung untersucht, und der Kinderarzt stellte keine Probleme fest.
Einen Monat später erhielt sie an ihrer örtlichen Vorschule eine Standard-Visionsbewertung. Dieses Screening beinhaltete einen Autorefraktortest. "Die Zuverlässigkeitskoeffizienten für das automatisierte Screening erfüllten die vom Hersteller festgelegten Kriterien, und die Ergebnisse des automatisierten Screenings waren sowohl für die Kugel als auch für den Zylinder in jedem einzelnen Auge und für den intraokularen Unterschied in der Brechung normal", bemerken Dr. Donahue und Kollegen in ihrem Bericht.
Sechs Monate nach dieser Untersuchung stellte das Kind seinem Kinderarzt jedoch eine zweiwöchige Leukokorie-Vorgeschichte vor. Der Kinderarzt überwies das Kind an einen Augenarzt.
Diese Untersuchung ergab keine Unregelmäßigkeiten im rechten Auge, aber im linken bemerkte der Augenarzt "eine große zweilappige, unregelmäßige Masse, die sich von der Nasenperipherie aus erstreckte und über der zentralen Sehachse lag".
Der rote Reflex in ihrem linken Auge war deutlich abnormal, sagte Dr. Donahue, und ein Computertomographie-Scan dieses Auges zeigte eine Verkalkung, die stark auf ein Retinoblastom hindeutet. Pathologieberichte bestätigten die Diagnose.
Das Kind hat eine erfolgreiche Enukleation des betroffenen Auges durchlaufen und sich seitdem gut geschlagen, schreiben die Autoren.
Dr. Donahue betont jedoch, dass das Ergebnis möglicherweise weitaus ungünstiger gewesen wäre, wenn die Symptome des Kindes nicht weiter untersucht worden wären, einschließlich Rotreflextests.
"Der Fall, den wir hier präsentieren, ist ein klares Beispiel für einen Fall, der ansonsten ein tödliches Ereignis gewesen wäre", sagte Dr. Donahue. "Und es zeigt, dass die USPTF-Richtlinien einfach falsch sind."
Dies ist nicht das erste Mal, dass Dr. Donahue seine Besorgnis über die überarbeiteten Richtlinien zum Ausdruck bringt. Kurz nach ihrer Veröffentlichung veröffentlichten er und Kollegen aus verschiedenen Organisationen für Kinderaugenheilkunde einen eingeladenen Kommentar, ebenfalls in der Pädiatrie, in dem die Überarbeitung der Richtlinien durch die USPTF in Frage gestellt wurde. In diesem Artikel warnten die Autoren, dass das Weglassen des Rotreflextests dazu führen könnte, dass Ärzte bei kleinen Kindern Katarakte und Retinoblastome verpassen.
"Dieser Fall sollte deutlich machen, dass dieser Test von entscheidender Bedeutung ist und routinemäßig und regelmäßig von Kinderärzten durchgeführt werden sollte", sagte Dr. Donahue.
Er betonte, dass der Test einfach und leicht durchzuführen ist: "Es dauert ungefähr 10 Sekunden, und es wurde deutlich gezeigt, dass er bei Kindern eine signifikante Pathologie erkennen kann."
Er betont auch, dass das typische Vorschul-Vision-Screening nicht speziell auf die Erkennung von Retinoblastomen abzielt. "Wir glauben also nicht, dass dieser Fall als Anklage gegen traditionelles oder automatisiertes Vision-Screening interpretiert werden sollte."
Stattdessen sollten die Vorteile regelmäßiger pädiatrischer Augenuntersuchungen, einschließlich Rotreflextests, hervorgehoben werden. "Da diese Tumoren sehr, sehr klein anfangen, treten sie möglicherweise nicht zu einem bestimmten Zeitpunkt auf, daher muss das Screening ein kontinuierlicher Prozess sein", sagte er.
James Ruben, Vorsitzender der Abteilung für Augenheilkunde der American Academy of Pediatrics, kommentierte die Studie in einem Interview mit Medscape Medical News und unterstrich den Wert von Rotreflextests bei kleinen Kindern. "Es ist objektiv, nicht subjektiv. Es ist effektiv, sehr schnell zu erledigen und erfordert nicht viel teure und komplizierte Hardware", sagte er.
Dr. Ruben, der auch klinischer Professor an der University of California in Davis ist, war an der veröffentlichten Studie nicht beteiligt. Er sagte, Rotreflextests sollten Teil jeder vollständigen pädiatrischen Wellnessuntersuchung sein. "Es sollte auf jeden Fall bei jedem Kind durchgeführt werden, bei dem man sich keinen Fundus vorstellen kann, oder bei jedem Kind, das eine Augenbeschwerde hat", sagte er.
Wie viele Kinderärzte verwenden den Test derzeit schätzungsweise? "Das ist schwer zu wissen, weil ich glaube, dass es nicht viele Studien gab, die sich damit befassten", sagte er und bemerkte, dass bei einigen Software für elektronische Patientenakten die Felder möglicherweise auf "automatisch ausfüllen" eingestellt sind, so dass dies häufig der Fall sein kann schwer sicher zu wissen, welche Tests tatsächlich durchgeführt werden.
"Wir können nur die Empfehlungen aussprechen", sagte er.
Dr. Donahue war als Berater für Welch-Allyn, Inc tätig. Plus-Optix; Pediavision; Pediatric Vision Screener; und Diopsys, Inc, die alle Sichtprüfgeräte herstellen. Die anderen Autoren und Dr. Ruben haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Pädiatrie. Online veröffentlicht am 3. Oktober 2011.
