Mehrere Interventionen verbessern die Erfolgsraten für die Extubation durch mechanische Beatmung bei Frühgeborenen, wie eine neue systematische Überprüfung nahe legt.
"Frühgeborene sollten zur nichtinvasiven Unterstützung der Atemwege extubiert und routinemäßig mit Koffein behandelt werden. Kortikosteroide sollten mit Vorsicht angewendet werden. Eine Brustphysiotherapie sollte aufgrund wichtiger Nebenwirkungen vermieden werden", schreibt Kristin Ferguson, BSc vom Royal Women's Hospital, Melbourne. Victoria, Australien und Kollegen.
Die Übersicht, in der mehrere Extubationsinterventionen verglichen wurden, wurde online am 5. Dezember in JAMA Pediatrics veröffentlicht.
Ungefähr zwei Drittel der Säuglinge, die zwischen der 29. Schwangerschaftswoche geboren wurden, benötigen eine mechanische Beatmung. Obwohl die mechanische Beatmung das Überleben von Frühgeborenen verbessert hat, kann ihre Verwendung zu Schäden führen. Zu den Risiken zählen bronchopulmonale Dysplasie, Sepsis, neurologische Verletzungen und Frühgeborenen-Retinopathie. Um diese Risiken zu verringern, ist eine frühzeitige Extubation zum Ziel geworden. Frühgeborene haben jedoch häufig Lungenerkrankungen und Probleme mit dem Atemantrieb, die eine frühe Extubation erschweren.
Die Forscher führten eine systematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter klinischer Studien mit Säuglingen durch, die vor der 37. Schwangerschaftswoche geboren wurden, wobei die primären Ergebnisse eines Behandlungsversagens (wie in jeder einzelnen Studie definiert) oder einer Reintubation innerhalb von 7 Tagen nach der Extubation auftraten. Sie durchsuchten PubMed und die Cochrane Library und beschränkten die Suche auf Studien, die nur in englischer Sprache veröffentlicht wurden. Die Analyse umfasste 50 Studien.
Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP), bei dem der Gasfluss verwendet wird, um die Atemwege offen zu halten und die Atemarbeit zu verringern, war mit einem geringeren Extubationsversagen verbunden als Head-Box-Sauerstoff (Risikoverhältnis [RR], 0, 59; 95% -Konfidenzintervall [CI]). 0, 48 - 0, 72; Anzahl zur Behandlung von [NNT] erforderlich, 6; 95% CI, 3 - 9), obwohl sich die Reintubationsraten nicht signifikant unterschieden (RR, 0, 83; 95% CI, 0, 66 - 1, 04).
Begrenzte Evidenz stützte die Wirksamkeit von CPAP mit höherem Druck (7 - 9 cm H 2 O) und CPAP, das über zwei Nasenzinken abgegeben wurde.
Die nasale intermittierende Überdruckbeatmung (NIPPV), die sowohl Überdruckinflation als auch CPAP verwendet, war jedoch noch besser als CPAP bei der Verhinderung eines Extubationsversagens (RR, 0, 70 [95% CI, 0, 60 - 0, 81]; NNT, 8 [95% CI) 5 - 13]). Mit der Säuglingsatmung synchronisiertes NIPPV war wirksamer als nicht synchronisiertes NIPPV, aber beide waren besser als CPAP allein.
Sowohl CPAP- als auch High-Flow-Nasenkanülen, die angefeuchtete Mischluft und Sauerstoff über eine binasale Kanüle liefern, zeigten eine ähnliche Wirksamkeit bei der Verhinderung von Atemversagen (RR, 1, 11; 95% CI, 0, 84 - 1, 47). Vergleiche wurden jedoch durch Studien erschwert, in denen CPAP als Rettungstherapie eingesetzt wurde, nachdem die Nasenkanüle mit hohem Durchfluss versagt hatte.
Unter den Medikamenten verringerten Methylxanthine, die die Apnoe durch Erhöhung des Atemantriebs verringern, das Extubationsversagen besser als Placebo oder keine Medikamente (RR, 0, 48 [95% CI, 0, 32 - 0, 71]; NNT, 4; 95% CI, [2 - 7])..
Doxapram, ein Atemstimulans, verbesserte die Erfolgsrate der Extubation nicht (RR 0, 80; 95% CI 0, 22 - 2, 97).
In der Studie „Koffein gegen Frühgeborenen-Apnoe“wurde festgestellt, dass die kurz- und langfristige Verwendung von Koffein sicher und wirksam ist. Die Ergebnisse legen nahe, dass Koffein vor der Inkubation die Todes- und Invaliditätsrate senkte.
Obwohl Brustphysiotherapie (RR, 0, 32 [95% CI, 0, 13 - 0, 82]; NNT, 15 [95% CI, 7 - 50]) und Kortikosteroide (RR, 0, 18 [95% CI, 0, 04 - 0, 97]; NNT, 12 [95% CI, 6 - 100]) beide verringerten die Extubationsversagensraten, beide waren mit signifikanten nachteiligen Wirkungen verbunden. Kortikosteroide verringern die Entzündung, sind jedoch mit neurologischen Entwicklungsproblemen verbunden. Brustphysiotherapie (Schlagzeug und Vibration) kann helfen, Lungensekrete zu entfernen, die durch mechanische Beatmung entstehen.
Die Autoren stellen mehrere Einschränkungen fest: Die Studienmethodik war sehr unterschiedlich, und in den Studien wurden weitgehend unterschiedliche Dauer einer definierten erfolgreichen Extubation sowie inkonsistente Definitionen des Atemversagens verwendet.
In einem verknüpften Leitartikel betonen Sanja Zivanovic, MD, von der Universität Oxford, Großbritannien, und Charles Christoph Roehr, MD, PhD, vom John Radcliffe Hospital, Oxford, Großbritannien, und das Carité University Medical Center, Berlin, Deutschland, gezielt Pflegebündel, die bei vielen Neugeborenenerkrankungen wirksam sind, einschließlich Infektionskontrolle, oraler Ernährung und beatmungsassoziierter Pneumonie.
Die neue Überprüfung liefert einen "wesentlichen Beitrag zur Entwicklung solcher Pflegebündel, indem sie eine präzise, evidenzbasierte Zusammenfassung der Interventionen zur Unterstützung der erfolgreichen Extubation von Frühgeborenen liefert", schreiben sie.
"Die kurze Zusammenfassung der besten Beweise bietet sich als Kurzanleitung für verschiedene häufig diskutierte Unterstützungsstrategien an", fügten sie hinzu.
Laut Dr. Zivanovic und Dr. Roehr identifiziert die Überprüfung mehrere Faktoren, die für den Erfolg von CPAP wichtig sind: Einstellen des Druckniveaus, resultierender mittlerer Atemwegsdruck, Geräteauswahl und Zinken gegen Maske.
Andere Bereiche müssen jedoch geklärt werden: die optimale Menge an nasaler High-Flow-Kanülentherapie, Entwöhnung von nichtinvasiver Unterstützung nach erfolgreicher Extubation, Angemessenheit der unterstützenden Maßnahmen im Alter, Ernährung und Zeit bis zur vollständigen enteralen Ernährung, kumulative Sauerstoffbelastung und Patient-Eltern-Beziehung Wechselwirkungen sowie wirksame Möglichkeiten zur Erleichterung der Extubation und Behandlung nach der Extubation bei frühesten Frühgeborenen, die vor der 27. Schwangerschaftswoche geboren wurden.
"Dies sind wichtige und aufregende Bereiche für die weitere Forschung, um die kurzfristigen und langfristigen Ergebnisse dieser Patienten zu verbessern, bessere Versorgungsstandards festzulegen und die Millenniums-Entwicklungsziele der Vereinten Nationen zur Verringerung von Morbidität und Krankheit zu erreichen." Sterblichkeit von Frühgeborenen ", schließen sie.
Dr. Davis berichtet über die Teilnahme des Rednerbüros für Fisher und Paykel. Die anderen Mitautoren sowie Dr. Zivanoic und Dr. Roehr haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
JAMA Pediatr. Online veröffentlicht am 5. Dezember 2016. Artikel-Volltext, redaktioneller Volltext
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